直肠前突(rectocele，RC)由于直肠阴道隔薄弱，直肠前壁在压力下呈囊袋状向前突入阴道内，为盆底松弛综合征的一种表现，其发病率极高,约为75%～81%[1,2]。在顽固性便秘的病例中，直肠前突发病率占30.6％～62.0%。
1.RC的发生
女性直肠前壁主要由直肠阴道隔支持。直肠阴道隔又名 Denonvilliers筋膜,是盆底最坚硬的筋膜板，成人RVS上、中 、下段的厚度,分别为:4.8±3.6mm、8.1±3.2mm、5.5±2.2mm。[3]粪块下降时产生向下向前的压力，正常女性的直肠阴道隔可以对抗向前的压力。经阴道分娩、雌激素水平下降、长期腹压增高、直肠阴道隔发育不良以及退变等众多因素均可使直肠阴道隔薄弱、松弛、缺损，支撑强度下降，不能有效对抗来自直肠内压力，直肠前壁部分突向阴道方向，粪块受力改变，导致部分粪块向前陷入直肠前膨出内，难以排出，需用手辅助。当排便结束后，腹腔压力降低，粪便返回到直肠内，机械刺激排便感受器，使患者产生排便不尽感，这种感觉又迫使病人下次排便更加用力，形成恶性循环。直肠前突所导致的便秘、疼痛等症状会给病人带来不同程度的心理负担。NEHRA等[4]报道在排便障碍和便秘患者中65%存在心理障碍，心理因素也降低躯体症状感觉阈值。由此可见，精神因素在这些疾病中的负作用不可忽视。
2.RC的分类
直肠前突的诊断可依靠肛门指诊或肛门阴道双合诊，患者肛门不适、便秘和性功能障碍等主要临床症状，结合排粪造影等辅助检查，其诊断并不难。Sehapayak统计355例直肠前突患者，便秘是主要症状(82%),其次为直肠疼痛(70%),便血(63%)。仅有26%患者有典型的手助排便。20%患者具有性功能障碍。
根据排粪造影结果将直肠前突分为3型。I型：指状前突或直肠阴道隔孤立疝出。Ⅱ型：大的囊袋状前突，直肠阴道隔松弛，直肠前壁粘膜脱垂，Dougas窝凹陷，常伴有阴道后壁疝。Ⅲ型：伴有粘膜脱垂或直肠脱垂。［5］
国内医学界根据排粪造影检查，将其分为轻中重三度。轻度 ：深度在 0.6～1.5cm；中度：深度在1.6～3.0cm；重度：深度在3.0cm以上[6]。该分度法在临床上普遍被采用。
有学者按照解剖位置把直肠前突分为低位(阴道下1／3)、中位(阴道中l／3）和高位(阴道上1／3)3种［7］。
3.RC的治疗
3.1轻度直肠前突患者可采取保守治疗。如注意饮食:多食粗制主食或富含纤维的蔬菜水果、多饮水、多运动等;药物治疗:可选用一些预防便秘的药物，不主张采用泻剂或灌肠［8］;其他治疗:如生物反馈治疗等。
3.2手术治疗是目前治疗中重度直肠前突的主要手段，其目的是消除突出囊袋，修补缺损，消除薄弱区域，重建坚固的直肠阴道隔，恢复直肠正常生理解剖形态[9]。
手术指征：排粪造影示直肠前突大于3cm。排粪造影示直肠前膨出有钡潴留，不能排空。直肠和（或）阴道症状长达12个月以上。改善饮食4周以上仍不能解除直肠或阴道症状。需要手指经直肠（阴道）和（或）会阴部支持协助排空。
3.2.1经直肠闭式修补
Block手术，该术适用于单纯的轻中度直肠前突。庄有信[10]在Block手术基础上进行改良,将连续锁边缝合改为间断垂直褥式缝合,并在缝合处及其周围注射消痔灵, 再将肛门前正中切开。随访1年,远期总有效率为97.9%。操作注意：1.缝合阴道壁薄弱部位应呈下宽上窄，避免上部较宽形成黏膜瓣影响排便。2.缝合的深度要够深，一般需要达到两侧肛提肌部位，从而形成强有力的肌柱支撑，减少复发可能。3.缝合完毕后可以选择性的在缝合两侧注入适当的硬化剂（如消痔灵），使薄弱部分黏膜与肌层相连，加固直肠阴道隔。
3.2.2经直肠开放式修补
常用的代表术式有Khubcharidalni 术、Sehapayak 术、直肠粘膜切开修补术等。
3.2.2.1 Sehapayak术适用于轻、中度直肠前突合并直肠远端黏膜脱垂者。操作注意事项：1.缝合时缝针要穿透肛提肌，以加强直肠阴道隔。2.游离直肠黏膜瓣的要深达黏膜下层，太浅黏膜容易坏死，太深易损伤阴道壁。一般分离到阴道壁的时，组织颜色呈苍白色，应提高警惕。3.缝针时，助手手指插入阴道内指导缝针的方向及深浅度，且手指不可用力顶，以防误伤。
3.2.2.2 Khubcharidalni术适用于中重度直肠前突合并直肠远端黏膜脱垂者。操作注意事项：切口出血常影响手术操作，可先在切口注射少量肾上腺素，用弯血管钳夹住切口黏膜，用电刀切开分离。
并发症及处理：直肠阴道瘘是严重的并发症，若术中损伤了阴道，则应立即用肠线做分层间断缝合，首先缝合阴道壁，其次缝合直肠黏膜肌层，并用生理盐水反复冲洗。术中及术后应用大量抗生素液可减少直肠阴道瘘。若术后发现直肠阴道瘘，则必须手术治疗。由于直肠内有大量细菌滋生,手术前应按常规作充分肠道准备,经瘘管或经肛灌肠及口服肠道消炎药，充分的术前准备可大大提高手术成功率[11]。
3.2.2.3经阴道切开直肠前突修补术适用于重度中位或高位直肠前突伴阴道后壁松弛或脱垂。其可发生阴道狭窄、缩短，术后性交痛，直肠阴道瘘等并发症。
操作注意事项：1.彻底消毒阴道，减少术后感染率。2.修补直肠阴道隔时注意肛提肌解剖结构，保证缝线穿过肛提肌，加强修补作用。3.彻底止血。
3.2.2.4 STARR（Stapled Transanal Rectal Resection）手术，该手术可同时解决直肠黏膜内脱垂、内痔及混合痔。STARR手术由意大利学者A.longo提出，采用两把PPH吻合器，分别切除直肠中下段前壁及后壁冗长、脱垂的黏膜及黏膜下层。
操作要点：1.该手术操作的要点是切除黏膜的宽度与深度及被切除部分的定位，切除黏膜的宽度是尽量宽，切除的深度是黏膜下层及少许肌层，定位的要求是术后的吻合口在前突部位的上缘。荷包缝合时荷包缝线不要深达肌层，过深不易将黏膜完全拉入吻合器内。2.在旋紧吻合器之前须用挡板先遮挡非手术侧。3.击发前术者检查阴道后壁，防止阴道黏膜被夹入吻合器，导致直肠阴道瘘。4.前后壁黏膜切除吻合后，前后吻合口出连接往往形成突向肠腔的“猫耳朵”样黏膜，需剪开连接处之黏膜。
STARR并发症主要有出血、血肿、尿潴留、疼痛、裂开、感染、直肠阴道瘘、大便失禁、坏死性筋膜炎、腹膜炎、大便急迫、直肠憩室、狭窄、耻骨直肠肌痉挛。ASCRS便秘指南（2016）认为由于并发症发生率高，通常不推荐经直肠吻合器修补直肠前突和直肠内套叠。推荐等级:2B(基于中等质量的弱推荐)。
讨论
正常女性由于生产、雌激素水平下降、便秘等原因，排粪造影直肠前突的发生率极高，若没有临床症状，单纯的解剖学改变不需要手术纠正，也没有证据表明，解剖学改变程度与症状严重程度存在必然联系。
直肠前突手术成败的关键在于对直肠前突正确的定位，以及全面了解可能同时存在的各种盆底薄弱的异常情况。外科手术虽然可以解除其直肠阴道隔薄弱的解剖学问题，但不能恢复肌肉协调问题，难以缓解其精神症状，亦不能恢复其神经损伤。因此，患者临床症状的根本病因是否为直肠前突，患者是否适合做直肠前突的修补术，患者术后能有多大改善，术者都应考虑。
参考文献
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[11]郑科炎,钱群,刘志苏,李颀,江从庆,何跃明,秦前波,罗亨卿.直肠阴道瘘的病因分析和临床对策[J].临床外科杂志,2004,06:342-343.
[12]张书信 赵宝明 张燕生主编 肛肠外科并发症防范与处理．第2版.北京:人民军医出版社,2012.9
