真是谢谢大家了。正是有了各位的鼓励和支持，肖大夫才越来越有动力分享自己的成长感悟。Keep moving，我们一起来！今天我们分享一个病例：
 
一位45岁中年男性，“乏力、呼吸急促3天”来院，觉呼吸费力，活动后明显，无咳嗽、发热，无夜间阵发性呼吸困难，二便无明显异常。否认高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、COPD等病史，近年无体检。否认吸烟史。否认药物、煤气接触。
查体：体温36.5℃、脉搏86次/分、呼吸30次/分、BP 155/65mmHg。慢性病容，轻度贫血貌，甲床、口唇无发绀。呼吸基本规则，辅助呼吸肌未参与呼吸。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心律齐，未闻及病理性杂音。双下肢无浮肿。
心电图大致正常。

这个患者的病例特点是什么？
——中年男性，急性呼吸困难，病史无特殊可溯，查体除【慢性病容、轻度贫血、呼吸急促】外无明显阳性体征。
 
那考虑什么问题？
——其实，遇到呼吸困难为主诉的患者（事实上接触所有患者都是如此），首先是评估生命体征及病情的轻重缓急（主要指是否存在危及生命的严重低氧血症，是否需要氧疗甚至机械通气），其次才是分析原因。如果这个患者需要紧急氧疗甚至机械通气，首先是收入急诊监护室，而不是在门诊做诊疗。
 
肖大夫拿出便携式脉氧饱和度仪，测其指脉氧SpO2 99%！现在，病例特点是什么？
——中年男性，急性呼吸困难，生命体征平稳，无明显缺氧证据，病史无特殊可溯，查体除【慢性病容、轻度贫血、呼吸急促】外无明显阳性体征。

至此，你能排除哪些可能？需要安排哪些检查？
——结合病史和查体，目前看来急性左心衰、上气道梗阻、重症肺炎、ARDS、哮喘发作、AECOPD、气胸、急性肺栓塞、一氧化碳中毒等急症，似乎都不太支持。大量胸腔积液（你同意吗）
——肖大夫为其初步安排了血尿常规、肝肾功、离子六项、动脉血气、肌钙蛋白、Pro-NBP、凝血+血D二聚体等化验；安排了胸片、心脏彩超、肺功能等检查。（这些检查都指向哪些鉴别点？后续可能还需要哪些检查？）

在揭晓答案前，先复习下呼吸困难的定义和病因鉴别，还记得吗？问一下，呼吸困难是症状还是体征？是客观表现还是主观感受？
——呼吸困难既可是症状，又可是体征；既可有客观表现，又可是主观感受。
 
——呼吸困难是指患者的某种不同强度、不同性质的空气不足、呼吸不畅、呼吸费力及窒息等呼吸不适感的主观体验，伴或不伴呼吸费力表现，如张口呼吸、鼻翼扇动、呼吸肌辅助参与呼吸运动等，也可伴有呼吸频率、深度与节律的改变，患者的精神状况、生活环境、文化水平、心理因素及疾病性质等对其呼吸困难的描述具有一定影响。
 
——呼吸困难的常见病因包括：1.肺源性：吸气性（上气道梗阻）、呼气性（哮喘/COPD）、混合性（肺炎、肺纤维化、大量胸腔积液、气胸、肺栓塞等）；2.心源性：急性心功能不全、心肌梗死、心包填塞等；3.中毒性：各种原因所致酸中毒；呼吸抑制剂；4.血源性：如重度贫血；5.神经精神性：如癔症（上期讲过"过度通气综合征"）、脑部疾病、重症肌无力等。（具体机制，大家自行复习）

那么，这个患者究竟属于哪个“源性”呢？
——血常规提示轻度贫血；肝功、血D二聚体、肌钙蛋白正常；胸片、心脏彩超、肺功能大致正常；
——动脉血气提示代谢性酸中毒，PH 7.28，HCO3S-、PaCO2下降，PaO2正常；
——尿常规：蛋白（++）；血钾5.7mmol/L；低钙、高磷血症；Scr 856umol/L;Pro-BNP 5675pg/ml；
——进一步行肾脏超声：双肾实质增强！

肾内科会诊：慢性肾功能不全（可能是慢性肾脏病基础上的急性肾损伤），代谢性酸中毒、高钾血症，收入肾内科诊治！

至此，答案揭晓：这个患者其实【隐匿性慢性肾脏病】发展至【肾功能不全】导致【代谢性酸中毒】，引起呼吸急促、呼吸费力，即属于“中毒性呼吸困难”。

好了，今天的病例分享到此结束。大家可以参考【2014年呼吸困难诊断、评估与处理的专家共识】学习。留点问题：1.代谢性酸中毒引起呼吸困难的机制是什么？代谢性酸中毒患者典型的呼吸形式是什么？2.该患者Pro-BNP增高是什么原因？