正确处理软组织的重要性

骨折几乎都伴有不同程度的软组织损伤，但通常情况下仅仅是骨折周围的软组织损伤。尽管原始组织损伤程度不能被改变，但是医生可以技巧性地使用器械和牵拉来避免加重原有的软组织损伤。相反，为了骨折的解剖复位，外科医生往往忽视因广泛显露骨折而导致的医源性损伤，更为常见的是手术助手粗暴牵拉对软组织造成进一步的损伤。造成这个问题的原因是，低年资的骨科医生常常把注意力集中于对骨折的治疗，从而容易犯上述的错误。经典骨科教科书中并未对软组织处理技术进行详细描述，而高年资骨科医生常将手术切开和清创手术授权于低年资骨科医生，这样就等于放弃了传授正确的软组织操作方法的机会。

皮肤准备

在切开皮肤之前，必须将消毒液完全擦干。开放伤口内的大块异物(如污泥、大片砂石及树叶)一般应在术前去除，因为对大块异物不可能做到彻底消毒。有碎砂石等异物隐藏其中的表浅擦伤需要特别注意。对于这种伤口，在采用外科洗手刷进行刷洗之前，需要轻柔地清洗。清洗操作必须仔细，不可过度用力，以免对软组织造成额外的损伤。谨记清洗目标是清除经外科擦洗即可去除的松散附着物。某些情况下，隐藏在真皮层下方的异物需要留待手术清创时进行清除。一般来说，含碘消毒剂对于皮下组织都具有一定的毒性，故对于开放伤口应尽量避免使用。含碘消毒剂还可以影响骨的生长，亦应避免使用于骨外露的部位。含乙醇消毒剂若未擦干，使用电凝时可能被点燃。

止血带的使用

四肢手术时，为了减少出血和简化手术操作(如切取皮瓣、解剖显露皮瓣血管蒂或者受区血管)，常需要使用止血带。然而，如果术中能仔细止血，止血带并不需要常规使用；尤其在清创过程中组织持续的点状出血对于判断其是否具有活力是非常关键的。过长时间地使用止血带，在放松止血带后由于肢体再灌注会促进肢体水肿形成，并会加重因骨折而导致的肢体水肿的程度。这与择期手术不同，后者术前并不存在水肿和炎症。

切口设计

具体治疗骨折时，手术切口必须能提供充足的显露，同时损伤最轻。手术切口应该是可延长的，在这点上直切口要优于弧形切口。多数手术入路基于Langer线，有时也称为分裂线。Langer线是人体解剖示意图上的拓扑线条，沿该线的皮肤弹性最小，它们和皮肤内胶原纤维的自然排列方向一致。外科医生在选择手术切口的位置和方向时，须沿着Langer线的方向进行切开。平行于Langer线的切口恢复较好，瘢痕形成较少，从而可减轻术后孪缩和对运动的限制。理论上，切口不应该经过骨突起部位(如尺骨鹰嘴或内踝)，而应仔细地绕过它们以免在可能受压部位产生瘢痕。医生亦应考虑可能的后续手术需要，例如胫骨近端骨折后的二期膝关节置换术、组织缺损的二期局部或区域皮瓣修复手术。

如果手术计划包括多个手术切口，须注意不要损害皮桥的血供。一般来说，皮桥应该尽可能的宽，对于随意皮瓣应有足够的长宽比。长宽比因皮瓣所在的位置(如上肢和下肢、大腿和小腿)而有所不同。

手术医生常面临着这样一个问题：在需做切口的部位存在陈旧搬痕或者做过皮肤移植。如果搬痕已经超过6个月，可以根据需要做新的切口，而不必担心会造成皮桥坏死；移植皮肤在完全存活后（一般移植后6周）就可以做切口，但是注意不应该行潜行剥离。

横行裂伤比较常见，这种裂伤中断了筋膜内的垂直血流，会造成远端皮肤的血运受损。理论上，远侧皮肤的血供因为横行裂伤已经受损，沿与其垂直的方向延长伤口有利于通过伤口周围血管的向内生长而重建血流。    

尽管微创入路有许多优点，但是小切口未必优于长切口。对于伤口边缘的过度牵拉和过多的皮下分离，会导致愈合不良和瘢痕形成。另外，经皮置入螺钉的刺戳伤口有损伤神经的危险。

手术刀

做皮肤切口时，手术刀片必须崭新锋利。切开皮肤时，手术刀必须与皮肤表面垂直，一次性完全切开皮肤，而不要做多次的、部分切开。对于多数骨科手术，常以拇指和食指采用执笔式持手术刀。尽量不要削薄或潜行分离皮肤，因为这样会破坏皮肤的血供，损害其愈合能力。除非在做经皮针、螺钉固定需要皮肤戳切口时，手术刀一般不做穿刺进入。根据医生自身的喜好，手术刀亦可用于皮下深层组织的解剖。采用手术刀片锐性解剖较手术剪所造成的组织损伤更轻，因为手术剪会局部挤压组织。

手术钳或手术镊

手术镊用于提起和夹持组织。所有的手术镊都需要在末端具有一定的压力，以利镊持组织。然而，手术医生必须时刻留意对组织施加的压力大小，因为压伤组织会造成持久的损害，在受创伤的组织尤其如此。同时，应使用足够的力量以免组织滑脱。带齿镊可以用于提起组织且不必刺入组织之中。小号的镊子可用于皮肤和皮下组织，大号的镊子可用于厚筋膜。为了避免针刺伤，缝合时应使用镊子而不是手指来把持缝针。

手术剪

手术剪用于剪开组织；对于疏松结缔组织，手术剪亦可用于钝性分离。采用手术剪分离组织时，应沿切口方向顺着解剖结构分离。沿着神经和血管的走行纵行分离可减少对皮肤血管和神经的损伤。尽量避免在真皮层和皮下组织层或者在肌肉筋膜和皮下组织之间做水平分离。

牵开器

使用牵开器时，手术者需要在获得足够术野显露的同时避免因张力过高而损伤组织。助手应时刻注意施加在已损伤的软组织上的牵拉力量的大小。当术者不在伤处操作时，应松开牵开器使组织获得休息和再灌注。应避免过度牵引血管和神经结构。

和施加在组织上的牵拉力量大小一样，牵开时间的长短也是非常重要的。当使用牵开器时，由于毛细血管受到直接压迫，会导致局部微循环障碍。因此，当不需要观察牵开器所显露的术野时，应该及时松开牵开器。

拉钩无论何时都应尽量放在深部，并且拉钩不能放置在表皮层与真皮层之间。当助手在使用拉钩时，主刀医师有责任将其放在正确位置并且监督其合理使用。对于助手来说，杠杆牵开器把持相对容易，但是会对软组织产生较大的压力，和其他手持牵开器相比更容易导致过度牵拉，因此在使用时应特别小心。

止血

细致的止血对于防止血肿形成很有帮助，可降低术后伤口感染的风险。止血方法包括直接或者间接压迫，电凝和血管结扎。对于控制小血管出血，应施压力于出血血管附近的皮肤，这样便于外科医生选择性地分辨和持夹血管断端井予以电凝。对于深部组织，可以在出血区域首先使用止血海绵，然后将其轻柔地卷起以显露断裂的血管。尽管上述原则显而易见，但常被忽视，临床上常见大面积的组织被无选择地烧灼，导致局部组织坏死。

在邻近敏感组织易损区域(比如在手外科手术)，需要使用双极电凝止血。电流只会通过电极之间的组织，因此双极电凝更加精确。双极电凝一般使用低电流，其作用范围比较窄。因此，对于较大的血管，双极电凝不可能达到结扎的效果。

当使用电凝时，手术镊应避免接触皮肤而导致继发损伤。此外，电凝应精确地针对出血血管，而不是广泛烧灼。对于较大的血管，结扎和钳夹比电凝更加安全。

手术野止血

手术野出血可以使用吸血海绵或者负压吸引全部去除。当使用负压吸引时，重要的是注意处理任何出血的血管和电凝活动性出血，而不是持续吸血。对于小血管出血，可以直接使用海绵长时间压迫止血。应该轻压海绵吸血，而不是粗暴地压擦，以免使刚形成的凝血块脱落。
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