心律失常是急诊科经常遇到的疾病，症状多种多样：轻者可不引起症状或仅轻度心悸不适，重者起病急、变化快，可引起严重血流动力学障碍，甚至猝死。所以在急诊遇到心律失常时，首先要对心律失常类型做出正确诊断，决定恰当的治疗措施，尤其对恶性心律失常要尽早识别，紧急处理，稳定生命体征，挽救生命；其次是要迅速寻找诱发原因，进行病因治疗，以便较彻底地防止其发作。
　　急诊心律失常的诊断
　　心律失常的机制是心脏传导系统自律性及（或）传导性异常。它多发于各种类型心血管疾病以及身体其他脏器疾病如甲亢、药物中毒、电解质紊乱等，但也可见于非器质性心脏病，甚至“正常心脏”。
　　绝大多数的心律失常通过症状主诉、病史询问、体格检查及心电图检查，可做出正确的诊断。365医学网 转载请注明
　　1、症状：患者主诉心悸、胸闷、憋气均应想到心律失常可能，出现黑朦、晕厥、甚至阿斯综合征应立即推入抢救室，进行抢救治疗。
　　2、病史询问：应了解有无心脏病史，发作初始的情况、诱因，持续的时间，终止发作的规律，接受过何种治疗措施，效果如何。特别要注意有无易患因素，如电解质紊乱（低血钾），洋地黄类药物，排钾利尿剂，及有无产生过副作用的药物。
　　3、体征：首先要注意患者的神志、脸色、肤色，若是患者来时处于神志丧失和无脉状况，可以先给以前胸重击一拳，然后“盲目”除颤，不需先做系列的心电图或其他常规检查。查体应注意循环状态、血压、心率快慢、是否规整、心音强弱；有无低血压、心力衰竭、休克的体征，以及其他合并症（如栓塞现象）、尿量等。
　　4、体表心电图：是确定心律失常性质的关键。应记录12导联心电图以及P波清楚的长条心电图，一般选择II、V1导联。宜按步骤有条不紊地进行心电图：①有无心房活动？是否为P波？是否规则？是否为f或F波？②心室活动的QRS波群形态如何？时间正常还是增宽（>0.12s）？规则与否？③P波与QRS波群之间的关系如何？④有无其他需要解释的早搏或间歇？
　　5、持续心电监护：是动态观察心律失常变化、治疗效果的重要手段。
　　6、食管内心电图可准确记录心房波、心室波，必要时还可进行快速调搏、起搏等治疗，所以急诊室应配备食管电极。
　　7、心内心电图准确性高，但一般需在导管室内及多导电生理仪监护下操作，急诊室内操作相对较少。
　　急诊心律失常的治疗
　　急诊心律失常的处理要点在于根据血流动力学是否稳定进行快速分层，快速识别恶性心律失常，紧急处理出现血流动力学障碍、危及患者生命的情况。血流动力学障碍的表现包括意识障碍、休克、低血压、急性心衰、缺血性胸痛等。若血流动力学相对稳定，则可以纠正原发疾病为主：如果是急性心梗、急性心衰相关的心律失常，需要以改善心肌供血和纠正心功能为主，如果是低血钾、高血钾、洋地黄引起的心律失常，应积极消除诱因。

危险分层	疾病名称	临床表现
危及生命	室颤、室扑、多形性室速	心脏停搏>10s
危  险	持续性室速、房扑/房颤+预激、心率极快的房颤、室上速	心脏停搏>7s
潜在危险	房颤、非持续性室速、室上速、MI后室早	心脏停搏>3~5s

1　危及生命心律失常的治疗365医学网 转载请注明
　　室颤或无脉性室速是最严重的心律失常，相当于心脏停搏，应按照心肺复苏原则立即抢救，2010年国际心肺复苏指南建议只进行一次最高电量的除颤，对于除颤不成动功情况，应注射肾上腺素后，使用胺碘酮改善电除颤效果。
　　多形性室速的RR间期极不规则、QRS波形态随时变化，常难与室颤相区别，多形性室速的血流动力学作用与室颤几乎相同，此外相当部分的室速可蜕化为室颤；当多形性室速以基线为中心呈扭转型变化时，称为尖端扭转性室速，容易蜕变为室颤。365医学网 转载请注明
　　扭转性室速用电转复治疗只能暂时奏效，过后仍会复犯。常用的抗心律失常药物效果并不满意，ⅠA型药物中如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、双异丙吡胺等有可能加重Q-T的延长，所以一般避免使用。伴有低血钾时可用静脉点滴稀释后的氯化钾，可以减轻发作。硫酸镁与氯化钾合用，协助细胞钠-钾泵将钾离子转入细胞内，也可以单独应用控制扭转性室速的发作。25％硫酸镁20ml加入5％～10％葡萄糖100ml中以20～25滴/min的速度静脉点滴，过6～8h还可重复应用。异丙肾上腺素静脉点滴可加快窦律，缩短Q-T间期，有利于夺获心室，减少发作。静脉点滴2～8μg/min，开始小剂量，每5min左右增多1μg。异丙肾上腺素的副作用是加快窦性心律，诱发室性早搏，扩张周围血管使血压下降，及增加心肌耗氧量。因此在用药期间要监测血压、心电图。先天性Q-T间期延长综合征的机理是双侧心脏交感神经不平衡。右侧张力弱及（或）左侧张力过亢，致使出现扭转室速。给以β受体阻滞剂长期口服有预防作用。获得性药物或电解质紊乱造成的扭转性室速，清除诱因就可以不再复犯。
　　预激综合征伴房颤时易出现表现为宽大QRS波群的快速心律，易发生血液动力学障碍，因为除了心室率过快之外，心室激动顺序不正常。若伴有血流动力学的恶化，应立即同步体外直流电转复。恢复窦律后可使用普鲁卡因酰胺、胺碘酮等药物，这些药物可减少心房异位搏动及房颤的复发，同时也可延长旁路不应期，即使发生房颤，也可使心室率不致过快。当血液动力学恶化不明显，可考虑静脉用上述药物以延长旁路不应期，减慢心室率。值得注意的是，若旁路不应期很短，以上药物的作用有限。利多卡因对旁路不应期的影响不固定，有使用后心室率反而加快的报道。地高辛使大约1/3的预激综合征的病人旁路不应期缩短，若合并房颤，心室率反而加快，因此当预激合并房颤时禁用洋地黄制剂。静注维拉帕米也可延长正常传导组织不应期而使旁路传导更为容易，故亦应禁用。
　　当预激合并房扑时，心房扑动波经旁路1：1传导时，宽大的QRS波群与室速很相似，体表心电图上两者不易鉴别。置放一根食管电极导管辨明P与R的关系，对于诊断很有帮助。紧急处理与室速相同。
　　鉴别宽QRS波心动过速是室速、伴差异性传导的室上性心动过速亦或预激综合征经房室旁路前传的心动过速有时仍然是临床比较困惑的地方。鉴别项目包括：房室分离、心室融合波或心室夺获、胸前导联QRS波同向性、QRS波群形态、时限、电轴等。2008年Vereckei在先前研究基础上提出来avR单导联鉴别诊断流程：1、如果avR导联QRS波呈R型则诊断室速，否则需要进一步鉴别；2、初始r波或q波＞40ms则诊断室速；3、起始负向、主波向下的QRS波下降支有顿挫时诊断室速；4、avR导联初始40ms QRS波振幅代数和与终末40ms振幅代数和比值≤1，则诊断室速。
　　但任何一项心电图诊断指标都有局限性，需结合病史、体征等。电生理检查数据表明，有80％宽QRS心动过速为室速，诊断不清时按照室速处理。
　　明确室速的患者，首选胺碘酮，其次为普鲁卡因胺或索他洛尔。利多卡因终止室速的效果较胺碘酮、索他洛尔差。出现严重血液动力学障碍的室速，必须立即直流电转复，不宜先试用抗心律失常药物。在转复为窦性心律后可以酌情用药维持并预防近期复发。只有当血液动力学稳定时才可用药物试行控制室速。
　　缓慢性心律失常以心率显著减慢为特征，正常心脏即使只有30次/min的心跳，也能保持适当的心排血量。当心脏有器质性病变时，过于缓慢的心率可以引起一系列心排血量不足的症状，头痛、头晕、黑蒙、乏力，甚至一过性晕厥。常见的有窦性心动过缓（持续性）、窦房传导阻滞、慢快综合征及高度房室传导阻滞。
　　电机械分离、室性逸搏等严重情况需要立即按心肺复苏进行处理。对于引起血流动力学改变如晕厥、低血压、心绞痛、心衰加重等情况者应积极处理。药物首选阿托品，起始剂量为0.5mg静脉注射，必要时重复，总量3mg。阿托品无效的情况下，可以选用肾上腺素、异丙肾上腺素。
　　对于药物治疗无效的有血流动力学改变的缓慢心律失常，需尽快安装临时心脏起搏器，反复发作的应安装永久性心脏起搏器。
2　危险及潜在危险心律失常的治疗
　　室上速除持续性及伴特快心室率者外大部分恶性程度不高。阵发性室上速发作期可以尝试刺激迷走神经如颈动脉按摩、冷水浸脸、刺激咽后壁等方法。若无效且血流动力学稳定，可选用腺苷、维拉帕米或普罗帕酮静脉注射。经食管超速抑制亦是方法之一。对血流动力学不稳定者，可以直接进行同步直流电复律。但需注意洋地黄中毒者不宜用。对不宜上述治疗或对上述治疗效果差，持续血流动力学不稳定者行急诊射频消融治疗。
　　房颤是最常见的心律失常。在65岁以上老人中发病率约为4～8％，房颤的治疗包括控制心室率、恢复窦律、防止血栓栓塞三方面。恢复窦律的治疗包括直流电复律、药物复律以及导管射频消融。恢复窦性心律的方法宜首选直流电转复，其次是药物，如乙胺碘呋酮、心律平等。需注意的是2010年公布的ESC指南中要求所有房颤转复前均需要抗凝治疗，包括发作48小时以内的房颤，可以使用肝素或低分子肝素后立即转复。对于发作＞48小时的房颤，需遵循华法林抗凝3周到原则。静注西地兰可迅速减慢心室率，从而减轻由于心室率过快所造成的血液动力学异常及临床不适，但西地兰纠正房颤恢复窦律的作用并不肯定，部分患者在房颤率减慢后能自行恢复。如果持续房颤一般不作急诊直流电转复，需要进行全面检查，权衡病程、心脏大小、心房大小、有无血栓和栓塞，及长期预防复发等多方面条件后才能做出是否转复窦律的决定。主要以控制心室率为主。
　　心房扑动多为阵发性，少数为持续性。心房扑动不如心房纤颤常见。心电图上扑动波（F波）在250～350次/min，呈不同比例下传心室。若呈2：1，甚至1：1下传，心室率极为迅速，病人可出现心悸、气短等症状。同步直流电转复成功率高达90％～100％，应首选。使用75～100Vs，甚至更低的电能量即可奏效。对于需要紧急复律的应予抗凝治疗。伊布利特转复房扑的成功率可达60～90％，但需注意其引起尖端扭转室速的不良作用。控制心室率的药物同心房纤颤，但效果往往不满意。
　　总之，急诊处理心律失常要密切关注血流动力学是否稳定，全面考虑患者的基础疾病和诱发因素，制定综合方案。并建议推广普及经食管心电生理检查、治疗技术。