非典型分枝杆菌是一种普遍存在的需氧、耐酸的生物体，可以分为快速增长型（Runyon Ⅳ级）和缓慢增长型（RunyonⅠ-Ⅲ级）。脓肿分枝杆菌属于快速增长型，通常伴有慢性耳、肺部感染，尤其对免疫功能低下者。曾在医院暴发主要与供水和手术器械受污染有关，也有报道称脓肿分枝杆菌与植入医疗器材性感染相关。

美国纽约 Hofstra Northwell 医学院神经外科 Levy 教授，最近报道一例脑室腹腔分流（VP）出现的脓肿分枝杆菌感染性脑室炎，非常罕见，文章发表在近期的 World Neurosurgery 杂志上。

病例回顾

患者女性，67 岁，头痛、呕吐入急诊科，后症状渐缓解，CT 检查发现蛛网膜下腔出血、颞叶血肿，格拉斯哥昏迷评分（GCS）7 分（1/1/5）。

随后血管造影发现一个右后交通动脉瘤，行开颅去骨瓣清除血肿。术后未还纳骨瓣，并脑室外引流。手术顺利，无院内感染等术后并发症。

术后 16 日行颅骨成形术及术后 20 日行脑室腹腔分流（VP）。在此期间每日检测脑脊液（CSF）未见感染征象。患者出院时（术后 29 日）病情稳定、神经症状有所改善，转入康复中心。

在康复中心时（第一次 VP 术后 29 日），患者出现发热，转入重症监护室寻找发热源。其 VP 分流设施被更换为一个脑室外引流器（EVD）。

检查 CSF 发现阴沟肠杆菌，哌拉西林/他唑巴坦和头孢吡肟应用两周。连续检测 CSF 阴性后，EVD 被一新 VP 取代，患者转回康复中心。

约 15 日之后，注意到腹部分流液，结合发烧、心理状态及白细胞计数升高。患者由于分流的感染和失败被转回到原治疗中心，急诊床旁检查 VP 引流装置。此时经验性应用万古霉素、头孢吡肟和氟康唑。

影像学检查示分流装置远端腹导管的缠绕在病人的胃造瘘管（图 1）。患者被送往手术室，近端替换为一个新脑室外引流（图 2），远端开腹手术，切除胃造瘘口处引流装置。

图 1 腹部 CT 示缠绕的胃造瘘口（单箭头）及引流装置远端片段（双箭头）

图 2 颅脑 CT 示新置脑室外引流（箭头所指），终止右侧脑室脑积水增加

手术室内收集 CSF 检查：葡萄糖 43 mg/dL，蛋白质 86 mg/dL，白细胞计数 298 个/ml（25% 中性粒细胞）。连续监测从脑室引流处收集的 CSF 培养，5 天后发现革兰氏阳性杆菌表现为一个不寻常的串珠样外观。

由于可疑非典型分枝杆菌或诺卡氏菌属感染，经验性用抗生素：静脉入美罗培南每（1 g/8 h），静脉入阿米卡星（500 mg/12 h），鞘内注射阿米卡星（8 mg/8 h），静脉注射阿奇霉素（500 mg/24 h）。停止应用万古霉素、头孢吡肟和氟康唑。应用新抗生素疗法后 CSF 细胞数目有所减少，但并没有完全清除。

尽管应用有针对性的抗生素疗法有效，但治疗 18 日患者身体状况越来越差，其预后也不乐观，患者家属反对进一步积极医疗护理，带 EVD 转入临终关怀机构，10 日后患者死亡。

CSF 培养的最终结果示脓肿分枝杆菌，该菌对阿米卡星、头孢西丁、克拉霉素、磺胺甲恶唑敏感，而对环丙沙星、强力霉素和亚胺培南耐药，对妥布霉素的中等敏感。

总结

该病例证实在脑室外引流中，必须意识到非典型性生物感染源。若早期怀疑则建议持久、早期选用能够覆盖非典型生物的抗生素系。

Levy 教授指出：长期培养阴性和耐药性脑脊液细胞增多症也应该早期更换为脑室外引流，降低疑似感染，神经外科脑室外引流的管理应坚持这些原则，以避免过久地暴露使之成为中枢神经系统难治性感染。