患者女性，43岁，于2011年5月入院。
一、主诉
心悸、乏力2月余，发热半个月。
二、病史询问
（一）初步诊断思路及问诊目的
患者中年女性，乏力、心悸2月余，发热半月，出现高代谢症状并后期有发热，按常见病优先考虑的原则应将甲状腺功能亢进（以下简称甲亢）的高代谢合并感染性疾病放在首位。因为大多数甲亢是自身免疫损伤的结果之一，所以问诊主要围绕甲亢主要临床症状和是否伴有其他系统损害、如肝脏损害、患者的血常规和甲状腺功能水平和治疗情况等问题并询问此次高热伴随症状、诊疗过程，以寻找引起高热疾病的病因。
（二）问诊主要内容及目的
1．高代谢症状有哪些？同时合并哪些器官、系统的损害？
2．甲状腺激素水平和治疗情况如何？
3．体温升高的伴随症状和实验室检查有哪些？是否伴有咳嗽、黄痰，这些是呼吸系统感染的重要依据。
4．入院前曾使用何种药物治疗？疗效如何？目前出现临床症状是否与药物有关？
5．既往有何种疾病？是否有其他相关自身免疫性疾病和药物过敏史？
6．家族遗传病背景如何？甲状腺疾病多有家族遗传倾向，其父母或兄妹甲状腺疾病常高发。
（三）问诊结果及思维提示
问诊结果：既往身体健康，2个月前出现乏力、多汗、心悸，消瘦，食欲旺盛，大便每日4～5次，稀便，无脓血。查三碘甲腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）明显升高，诊断为甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢），服用甲巯咪唑30mg/d，服药1周后出现粒细胞减少和肝功能损害，发热伴右侧颈部疼痛，颈部可触及串珠样小包块。体温高达38.7℃，查WBC 2.8×109/L，肝功：AST 89.9U/L，ALT 224.5U/L。鉴于患者白细胞减低伴有肝损害，故停用甲巯咪唑，改用甲泼尼龙40mg/d静脉输入治疗并同时给予头孢美唑治疗。12天后，患者复查白细胞8.1×109/L，但患者仍发热，体温38℃左右，转氨酶进行性升高，为进一步诊治收住我科治疗。既往体健，无肝肾病史，无药物过敏史。
思维提示
通过问诊可明确，患者甲状腺功能亢进症诊断成立，而病因为Graves病。治疗过程中出现发热伴右侧颈部疼痛，颈部可及包块，血白细胞减少，肝功能损害，是粒细胞减少合并感染的特点，应在体格检查时重点注意咽喉和颈部肿痛部位的检查，肺部听诊是否存在音，并通过实验室检查和影像学检查寻找感染的证据。
三、体格检查
（一）重点检查和目的
考虑患者甲亢合并咽炎、扁桃体炎的可能性最大，因此对患者进行系统地、全面地检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压和神志改变，同时应重点注意以下情况：全身皮肤、黏膜、巩膜是否有黄染，突眼和甲状腺肿大程度，有无压痛和杂音，咽部、扁桃体有无肿大和化脓，下颌、颈部淋巴结是否有肿大、压痛，双肺是否有啰音，心脏大小，心率快慢和是否存在心律失常，肝脾是否有肿大、压痛，双下肢是否水肿。
（二）体格检查结果及思维提示
体格检查结果：T 37.4℃，P 85次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg。神志清楚，全身皮肤无黄染及出血点，周身淋巴结未触及肿大。眉毛无稀疏，巩膜无黄染，无突眼。颈软，甲状腺Ⅰ度肿大，质软，未触及结节，未触及震颤，未闻及血管杂音。咽无充血，扁桃体不大。颈软，颈部可触及数个淋巴结，最大2cm×1cm。质中，压痛明显。双肺呼吸音清，心界不大，HR 85次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。手颤征阳性，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
思维提示
体格检查结果与问诊结果相符合，初步考虑甲亢合并白细胞明显减少，诱发感染。体温37.4℃，颈软，颈部可触及数个淋巴结，最大2cm×1cm。质中，压痛明显。提示感染是淋巴结炎所致，同时合并肝功能损害。
四、实验室和影像学检查
（一）初步检查内容及目的
1．血、尿、便常规，肝、肾功能，血脂、电解质
了解患者一般状况和重要脏器功能。
2．甲状腺功能
以了解甲亢程度。
3．血培养、咽拭子、淋巴结活检
明确感染源和致病菌。
4．甲状腺单光子发射计算机化断层显像（SPECT）
了解甲状腺功能。
5．颈部B超
了解淋巴结肿大情况。
（二）检查结果
1．血常规
WBC 2.8×109/L，尿、便常规正常。
2．甲状腺功能
FT3190.0pmol/L，FT412.6pmol/L，TSH 0.008mU/L。TGAb%36.03，TMAb%34.51。
3．肝功能
ALT 258.8U/L，AST 159.0U/L。
4．电解质
血Na 143.3mmol/L，K 4.0mol/L。
5．颈部B超
双侧颈部多发肿大淋巴结。
思维提示
重要的检查结果：①末梢血白细胞总数明显减少；②淋巴结活检：（颈部）淋巴结组织，部分区域坏死，并可见核碎屑，组织细胞吞噬核碎屑，符合组织细胞性淋巴结炎；③T3、T4明显升高，TSH明显降低；④肝功能ALT、AST均升高。结合病史和体格检查结果，支持甲亢合并白细胞减少、诱发坏死性淋巴结炎所致的肝功能损害。患者发病以来曾用过甲巯咪唑30mg/d治疗，一周后出现白细胞减少，肝功能损害，考虑：可能该病除甲亢外，血液系统和肝脏损害既与甲巯咪唑药物有关，也与疾病本身有关。遂立即停用抗甲状腺药物，改为应用甲泼尼龙治疗。淋巴结活检：（颈部）淋巴结组织，部分区域坏死，并可见核碎屑，组织细胞吞噬核碎屑，符合组织细胞性淋巴结炎。甲状腺SPECT示：甲状腺摄99mTcO4功能不均匀，甲状腺左叶放射性低于右叶。
五、治疗方案及理由
1．方案
立即停用甲巯咪唑，改用糖皮质激素治疗。
2．理由
（1）该病是一种涉及多器官的自身免疫性疾病，我们不能只治疗甲状腺而忽视其他比甲状腺更重要的器官。所以，我们断然停用了抗甲状腺药物而改用泼尼松30mg/d治疗，逐渐减量达2月余。
（2）鉴于患者右侧颈部淋巴结活检，切开皮肤伤口愈合良好，给予每天换药治疗。
六、治疗效果及思维提示
治疗效果：经过上述综合治疗后，患者的各项生化检查均恢复正常，体温正常，心悸、乏力等甲亢症状明显好转，泼尼松30mg/d治疗两周，肝功恢复正常，泼尼松减量到15mg/d达两个月，复查甲状腺功能正常，甲亢症状得到了控制。
思维提示
在治疗过程中，我们一直未用抗甲状腺药物，只用甲泼尼龙治疗，患者甲状腺功能恢复正常，甲亢症状改善，好转出院。这说明甲亢仅是该病免疫损伤的一部分，而非全部，而免疫损伤是全部疾病的根源。应用甲泼尼龙治疗，就从疾病的源头控制了疾病，取得了意想不到的治疗结果。根据治疗结果反思，用一元论解释此病，患者当初的甲亢症状以及后来的淋巴结肿大均为自身免疫对全身不同器官作用的结果，出现坏死性淋巴结炎和甲状腺炎也是疾病的一部分。所以，应用糖皮质激素治疗甲亢及其与之同时出现的并发症，治疗效果非常满意。
七、对本病例的思考
Graves病是一种涉及全身自身免疫性疾病，其细胞免疫和体液免疫均有异常，且可有多器官受损，患者的临床表现呈多样性。甲亢患者合并白细胞减少，粒细胞缺乏并不少见，一旦合并感染，病情危重，可急剧恶化，甚至死亡。因此，选择糖皮质激素作为首选药物可以避免许多不良作用，减少医患双方的风险。我们认为，对该病发病的病理生理学的正确理解是患者能够得以抢救成功的关键。
（一）甲亢合并粒细胞缺乏发病机制的探讨
少数甲亢患者治疗前就可以出现白细胞减少和粒细胞缺乏。在治疗方法上，医生只是谨慎地应用抗甲状腺药物和升白药，即便如此，也常出现危及生命的粒细胞减少或缺乏。Graves病患者体液免疫和细胞免疫异常，除甲状腺组织外，该病还作用于骨髓、血液系统、肝脏和肾脏，通过免疫介导产生抗体破坏血液循环和骨髓中各阶段粒细胞，并抑制粒系干细胞的生长、成熟，导致白细胞尤其是中性粒细胞减少。此外，特异性抗体对机体的损伤也只是疾病的一部分，非特异性抗体在疾病的发生过程中所起的作用也不能忽视。
抗甲状腺药物治疗后出现粒细胞缺乏机制，多数学者认为抗甲状腺药物致免疫功能紊乱是导致粒细胞缺乏的重要原因。多数粒细胞缺乏发生在应用较大剂量抗甲状腺药1个月内，少数患者仅两周内就可以发病。在粒细胞缺乏患者外周血及骨髓粒细胞中发现中毒颗粒。本例患者开始治疗时，仅服用甲巯咪唑30mg/d，两周后出现粒细胞缺乏，提示粒细胞缺乏发生比甲亢本身对人生命的威胁更大。它既与抗甲状腺药物有关，也与疾病本身有关。有鉴于此，首先选用醋酸泼尼松治疗而不用他巴唑安全性好，治疗效果更好。
（二）坏死性淋巴结炎与甲亢的关系
组织细胞坏死性淋巴结炎（histiocytic necrotizing lymphadenitis）又称坏死性淋巴结炎、病毒性淋巴结炎及亚急性淋巴结炎，是一种非肿瘤性淋巴结增大性疾病，属淋巴结反应性增生病变。本病多见于日本、中国等东方国家，西方国家甚为少见。主要累及青壮年，女性多于男性。临床上呈亚急性经过，主要症状为持续高热，淋巴结肿大伴白细胞不升高或轻度下降，抗生素治疗无效。发病前常有病毒感染，多数情况下为一种温和的自限性疾病。少数病例可以反复发作，多器官系统受累，甚至导致死亡。目前国内尚缺乏统一的诊断标准。一般根据三大主要表现：①轻度痛性淋巴结肿大，以颈腋部淋巴结为主；②发热，抗生素治疗无效，而对糖皮质激素敏感；③一过性白细胞减少，特别有粒细胞减少。次要表现：血沉增快，一过性肝脾肿大，皮疹，难以用其他疾患解释的多脏器损害，结合肿大淋巴结的病理检查可确立诊断。本病病理诊断已经明确此病。一些医生认为，坏死性淋巴结炎是一种感染性疾病，给予抗感染治疗，疗效欠佳。其实坏死性淋巴结炎与甲亢（甲状腺腺瘤除外）均属于自身免疫性疾病。应用醋酸泼尼松治疗后，患者不仅甲亢症状完全消失，甲状腺功能正常，而且自身免疫性甲状腺炎和坏死性淋巴结炎也得到了康复，取得了非常满意的治疗效果。若早期应用糖皮质激素，可以避免坏死性淋巴结炎的发生。
