随着社会的人口老龄化进程发展，肥胖、2型糖尿病和高血压发病率增加，心力衰竭（HF）发病率继之增加。特别是心力衰竭重症患者易合并肾功能不全，原因为两者有共同的基础疾病（如高血压、动脉动脉粥样硬化、糖尿病等），另外，在神经体液及血流动力学作用下，心功能和肾功能相互影响。心肾联合损害已成为现代社会人口死亡的主要原因之一。因此，需要发展和完善针对性强、有效的防治措施。

一、心力衰竭合并肾功能不全的流行病学及预后
心力衰竭与肾功能不全同时存在的发生率日趋增加。急性失代偿性心力衰竭住院患者中，约有20％～40％存在肾功能不全。即使仅有轻度的肾功能降低，心血管危险和病死率仍显著增加。合并有肾功能不全的HF患者比单纯HF患者预后更差，与死亡率的相关性比纽约心脏协会（NYHA）分级和左心室射血分数（LVEF）更密切。用肌酐清除率表示的肾功能被证实可以预测HF患者生存率，独立于心脏功能储备测量（6分钟步行试验）。

二、心力衰竭与肾功能不全相互影响
（一）心肾综合征的定义
心脏和肾脏其中一个器官的急性或慢性功能障碍可能导致另一器官的急性或慢性功能损害的临床综合征。

（二）心肾综合征分型
心肾综合征分为5个亚型。Ⅰ型指急性心功能不全，如急性失代偿性心力衰竭（ADHF)导致的急性肾损伤（AKI)。Ⅱ型为慢性心功能不全导致的慢性肾功能不全。Ⅲ型指急性肾功能恶化导致的急性心功能不全。Ⅳ型为慢性肾脏病导致的心功能不全。Ⅴ型指全身系统性疾病（如败血症、糖尿病、系统性红斑狼疮、淀粉样变、血管炎等）导致心肾功能同时异常。

（三）心力衰竭患者合并肾功能不全的原因和机制
1. 合并有肾脏器质病变的病人在心肾综合征的发生中是否非常普遍目前仍不肯定，但由于HF病人常合并糖尿病和高血压，推测可能数目比较多。
2. HF时神经内分泌激活减少肾血流量（RBF）可能是HF患者合并肾功能不全的一个重要因素。
3.静脉血压增高可能与HF病人的肾衰竭有关。
4.腹腔内压力增高也可能与HF病人的新的肾衰竭有关，是否通过静脉血压升高造成目前仍未确定。
5.血液中腺苷的升高也可能与HF病人的肾衰竭有关。这也可能成为治疗肾衰竭的一个新的靶点。

肾功能不全是CHF患者住院的重要原因之一（约占10％），并与CHF患者的发病率和死亡率直接相关，独立于心脏病的其他已知危险因素。因此，合并有肾功能不全的HF患者预后更差。

三、心力衰竭时肾功能不全的防治策略
HF合并肾功能不全的治疗较为困难。由于心脏和肾脏功能均依赖于循环血容量，HF合并肾功能不全的治疗原则是：早期识别肾功能不全。恰当的液体管理。改善肾功能。避免肾损害因素。

（一）早期识别急性肾脏损害
反映肾脏损伤传统的生物学标记物包括血清尿素氮、血清肌酐、微量清蛋白尿、肌酐清除率、肾小球滤过率等。这些指标的变化，均提示肾脏损害。

胱抑素C(cystatinC)在体内以恒定速率产生，不受年龄、性别、肌肉容积等影响，较血清肌酐能更好更快的对肾脏损伤作出诊断。

中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)是存在于中性粒细胞及多种组织上皮细胞中的蛋白，发生缺血或毒物导致的急性肾损伤时，能很快在血及尿中出现，是一种灵敏度较高的早期肾损伤标志物。
IL-18是一种前炎症细胞因子，其由巨噬细胞及肾小管上皮细胞产生，发生缺血性肾损害时，患者尿中IL-18浓度增高，而在肾前性氮质血症及慢性肾脏病时无明显变化。

另一种肾脏损伤的标记物，肾脏损伤分-1(kidneyinjurymolecule-1，KIM-1)，在正常的肾组织几乎不表达，当发生急性肾损伤时肾小管上皮细胞则呈高表达反应。

（二）液体潴留的治疗
1.维持正常的血容量 限制钠、水的摄入量，从而控制血容量，减轻心脏得前负荷。当存在血容量不足和低血压时，适当的补充血容量可避免发生不可逆性肾功能损伤。由于肾脏灌注明显受血压的影响，发生低血压的情况下，需使用血管活性药物将收缩压提升至>90mmHg，维持平均动脉压>60mmHg。

2.合理使用利尿剂 利尿剂是治疗充血性HF的主要手段，心肾功能不全需要增加利尿剂的剂量。但有研究发现强化利尿治疗可伴有肾功能恶化，大剂量利尿剂与死亡率增加有关。对于HF伴肾功能不全患者，最好能摸索出产生良好利尿效果的最小利尿剂剂量。单纯追求强效的利尿效果易于诱发低血压、器官灌注不足和肾功能恶化。在临床应用中，袢利尿剂与噻嗪类利尿剂合用时需要特别注意监测不良反应，如低血钾、肾功能恶化或脱水。治疗中需检测出入水量，以确保在使用利尿剂时静脉压充足。

3.血液超滤治疗 利尿剂疗效不佳的顽固性水肿的心力衰竭合并肾衰患者，可用血液超滤的方法滤过过多的水分。血液超滤是利用机械方式去除多余液体的一种可供选择的治疗方式，能够减轻心脏的前负荷、减轻肺淤血，提高心排血量，降低神经激素水平，纠正低钠血症，减少利尿剂需求。达到改善临床症状、恢复对药物治疗的反应性的目的。已有肾功能不全或利尿剂抵抗的患者更能获益。目前的研究证实了其安全性及有效性。但血液超滤尚有许多问题没有结论，现阶段HF患者的超滤治疗仍应慎重，避免盲目的扩大适应证。

（三）改善肾功能
1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）拮抗剂 RAAS拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）在降压的同时，可改善充血性心力衰竭的症状，逆转左室肥厚，改善左室功能，提高存活率。目前是HF应用的主要药物之一。同时，使用ACEI或ARB有助于维持肾小球内的灌注压，具有一定的肾脏保护作用。但ACEI或ARB可能导致GFR急性下降及血肌酐上升。对血肌酐>265.2 μmol/L的患者，ACEI或ARB必须在医生的严密观察下使用。对于高龄、双侧肾动脉狭窄、高血钾以及血肌酐急剧上升（>30％）的患者不应使用ACEI或ARB。而对于HF合并肾功能不全患者，只要肾功能不是进行性恶化，无高钾血症，即使肌酐水平轻度升高也应继续使用这些药物。

2.β受体阻滞剂 慢性心力衰竭长期应用β受体阻滞剂可改善临床状况及心功能，降低病死率和住院率。β受体阻滞剂不会加速肾功能恶化，因此心力衰竭合并肾功能不全的患者可继续应用。但应在心功能稳定后小剂量开始使用，应用中仍需监测心率、心律，以及心、肾功能变化情况。

3.重组人类促红细胞生成素（Rh-EPO） 外源性EPO具有纠正贫血、显著降低心肾联合损害、改善生存质量的功能。Rh-EPO由于其增加循环血红细胞生成，从而增加组织灌注的氧数量，能够在一定程度上改善CHF和肾功能不全组织重塑和纤维化进程，增加心力衰竭患者的活动耐力。研究表明，无论对于慢性HF还是慢性肾功能不全的患者，EPO将血红蛋白从低于10 g/dl升高到12 g/dl时，左心室重构的进程是向有利方向发展的。

4.重组人B型脑利钠肽——奈西利肽（Nesiritide） 近年来，重组人B型脑利钠肽——奈西利肽（Nesiritide）被认为有可能产生保护或改善HF患者肾功能。其具有扩张血管、降低血压和心室充盈压、增加心输出量的作用，同时还有排钠和利尿作用，安全性尚好。并且，奈西利肽对心肾功能不全患者的GFR、肾血流量、尿量和尿钠分泌物均有显著影响。

（四）其他
纠正水、电解质、酸碱平衡失调，控制心律失常、纠正贫血等。另外，对于危险因素的干预也非常重要。避免进一步加重肾损害的因素，如使用碘造影剂、非甾体抗炎药及其他肾毒性药物。这些对易感患者是一个关键的预防措施。