今天生化室是我值班，在审核生化报告单时我发现内科一位住院病人的血钾异常，钾2.00mmol/L。同事告诉我报告单已审核打印，让我打电话向病房报告危急值。按照危急值报告制度，我马上电话通知了临床科室，当时我报告了血钾的异常值，可心里还是不放心，因为我对这个病人有印象，之前没有低钾症状。于是告诉大夫稍等一下补钾，我再复查一遍。

在核对完化验单编号与标本一致后，我又查看了当天的生化质控，确定完无误后，我又观察了一下血清。当时肉眼看没问题，但是不可排除存在细小的纤维蛋白丝（原）。尤其是冬天温度较低的情况下，由于离心力和离心时间不够常可导致生化结果的不稳定性，更容易发生“灰区”。于是我把血清放进离心机里3000转又离心了八分钟，然后重新放进机器连续检测两次血钾值。结果出来令我大吃一惊，血钾居然高达8.1、7.9 mmol/L。当时我脑子里第一反应就是第一次的离心工作没有做好，导致加样的不准确。真后怕临床大夫给输上钾补液，要是钾高再补钾可就麻烦了。我紧忙通知内科值班大夫，不要输钾，并报告危急值，注意排钾，并解释了此次“乌龙”事件的原因。

事后我向科长报告了此次事故情况，在调查过程中发现确实是科室人员存在离心问题，离心力和离心时间不够。而后进行危急值复查的人只核对了申请单和标本，查看了质控，扫了一眼血清没问题就上机复检了。我们又查看了病人的其他结果，发现D-二聚体偏高，故分析第一次结果之所以偏低的主要原因是由于离心不足导致的纤维蛋白原聚集，加样针加取血清标本量不足导致的。

通过这件事，让我们深刻认识到危急值报告的重要性，也让我们体会到危急值报告的严谨性。事后，科长也开会讨论了此次处理，找出欠妥之处，与临床及时进行了沟通，重新制定危急值报告流程。虽然此次并没有出现医疗事故，但也要引起我们警戒，在发现问题后能够及时有效合理解决才是一个合格的检验员。能否直接与临床建立良好的沟通，也决定了检验科与临床科室的关系。

通过这件事，让我吸取了一些经验亦总结了一些教训。作为一个年轻的检验工作者，学习的道路还很长，不光要学好书本上的理论知识还要重视临床上的实际操作，最重要的与临床的沟通，避免双方造成误会，贻误病情。

在当今这个物欲横流、医疗环境恶化的情况下，更要求我们要加强自身的修养，提高医疗服务质量。在今后的工作中，我一定要严于律己，对每一份标本都认真检测，主动报告危急值，与临床医生做好沟通。