心跳骤停对孕产妇而言是灾难性的事件，在临床上偶可发生，其确切的发病率很难统计，据估计约为1∶30 000次分娩[1]。尽管少见，但心跳骤停可能会导致较高的孕产妇和围产儿死亡率。产科因素和非产科因素均可能成为妊娠期心跳骤停的原因，其预后取决于原发病因、心肺复苏措施是否及时、正确等多种因素。针对孕妇的生理变化特点,及时有效地实施心肺复苏术，有助于降低妊娠期心跳骤停的死亡率，挽救母婴生命。目前，妊娠期心跳骤停的相关文献多为个案报道，未见大样本的病例对照研究，国外的产科指南中关于妊娠期心跳骤停的心肺复苏措施也只是针对普通人群的措施和有限的临床经验介绍[1]。现结合国内外妊娠期心跳骤停的相关文献，就其发病原因、临床特点及心肺复苏术的实施，做一综述。

一、妊娠期妇女循环系统的生理变化

妊娠状态下，母体心血管和呼吸系统的生理功能均发生很大变化,心排血量在非孕期大约2%分布到子宫,在妊娠期则逐渐增加到30%。妊娠时心排血量和血液容积比、心率、呼吸、耗氧量均增加，肺功能、全身或肺血管阻力、胶体渗透压对肺动脉楔压的比值均降低。大约从妊娠20周开始,日渐增大的子宫对心血管系统的影响更加明显。孕妇仰卧时,右旋的子宫压迫肠动、静脉,下腔静脉和腹主动脉,造成静脉回心血量减少30%左右。静脉回流减少导致右心房压力降低，心排血量减少，动脉压下降以及心肌和脑灌注压下降。此外，由于子宫的压迫，腹主动脉血流减少，从而使肾脏的血供和子宫胎盘的灌注减少。母体的低血压可导致子宫胎盘灌注压减少，从而引起胎儿窘迫。分娩期孕妇心脏负担最重，子宫收缩使母体动脉压与子宫内压差值降低，子宫血流减少，宫缩时血液被挤入体循环，导致全身血容量增加；胎儿娩出后子宫骤然缩小，胎盘循环停止，子宫血窦内血液突然进入体循环，腹内压骤减，大量血液向内脏灌注，造成血流动力学急剧变化。产后3 d内，仍是心脏负担较重的时期,因子宫收缩使部分血液进入体循环,孕期储留在组织间的液体回到体循环而导致心脏负担加重[2-3]。

二、妊娠期心跳骤停的病因及机制

（一）妊娠期心跳骤停的病因
导致妊娠期心跳骤停的原因既有产科因素，又有非产科因素。根据发达国家的报道，孕产妇心跳骤停的发生原因主要是血栓栓塞、产科出血、妊娠期高血压疾病、严重感染、羊水栓塞、创伤、医院性因素以及基础心脏病等[1,4]。而国内黄天晴等[2]的报道与发达国家有所不同，主要为产科因素，包括胎盘植入、宫缩乏力、子宫破裂导致的失血性休克、羊水栓塞、重度子痫前期及子痫，却未见血管栓塞导致的心跳骤停，可能与发展中国家产后出血的发病率高，而血管栓塞的发病率及诊断率低有关。在非产科因素中，以感染性休克和基础心脏病为主要原因，这与普通人群的心跳骤停病因相一致。以上导致孕产妇心跳骤停的病因，也是孕产妇最常见的死亡原因。

（二）妊娠期心跳骤停的发病机制

1血栓栓塞

妊娠期妇女由于静脉血流瘀滞、血液的高凝状态和血管损伤等因素，血栓栓塞的风险是正常人的5～10倍[5]。妊娠时子宫增大压迫盆腔及下肢静脉，并且由于激素作用，使静脉张力降低，血液回流缓慢；妊娠时体内凝血系统发生改变，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ和纤维蛋白原明显升高，而抗凝血酶和蛋白S水平降低，导致血液处于高凝状态；分娩或剖宫产时易使血管内壁受损。此外，某些遗传因素、抗磷脂抗体综合征、长期卧床、肥胖、吸烟、多产、高龄等也是血栓栓塞的危险因素。肺栓塞主要包括血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等，是孕产妇死亡的主要原因之一。血栓栓塞会引起肺组织释放一些物质，如5-羟色胺、组织胺、前列腺素等，使支气管平滑肌和肺毛细血管收缩，肺毛细血管通透性增加，以至肺通气阻力增高、肺动脉压升高、血浆渗出增加，造成肺水肿出现呼吸困难，若发现不及时或处理不当，血流阻力增加，致低氧血症、紫绀、心输出量减少、低血压、呼吸急促，迅速发展为心肺衰竭，20%～30%的患者可发生心跳骤停死亡。

2 产科出血

国外报道产科出血占到妊娠期孕产妇死因的25%[6]。产科出血见于异位妊娠破裂、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂等。异位妊娠,即受精卵在子宫腔内膜层以外着床[7]。异位妊娠中输卵管妊娠最常见，约占95%，当输卵管妊娠破裂发生在间质部，由于该处血运丰富，出血症状极为严重,患者常在短期内出现低血容量休克甚至心跳骤停。子宫破裂大多发生于足月妊娠或产后，多胎妊娠、瘢痕子宫、滥用宫缩药,常为子宫破裂的危险因素。国外报道，有症状的子宫破裂常与围产期死亡有关，而且约13%的患者需行子宫切除[8]。子宫破裂可引起大出血，孕妇快速处于失血性休克状态，抢救不及时，即发生心跳骤停。

3妊娠期高血压疾病

其病、生理变化为全身小血管,包括冠状动脉痉挛、外周阻力增加、血压上升、全身各系统各脏器血液灌注不足，同时血管内皮细胞受损、血液凝固性增加、红细胞压积和血液黏滞性增高等，继而导致重要脏器损害，如脑出血、脑病和心血管系统病变引发心跳骤停。

4严重感染

孕产妇严重感染常为产褥感染、手术感染、胎膜早破并发急性绒毛膜羊膜炎等所致。常见的病原菌为厌氧菌、链球菌、金黄色葡萄球菌等。严重感染常可引起感染性休克，导致组织灌注不良、缺氧和器官损伤等,从而诱发心跳骤停，是主要的非产科因素之一。

5羊水栓塞

羊水中有形物质进人母体,阻塞肺小血管,引起变态反应和凝血机制异常而导致机体发生一系列病、生理改变。近年来的研究表明,羊水栓塞与羊水中前列腺素、白三烯、组织胺等物质有关。Fineschi[9]报道，AFE死亡病例与过敏性休克死亡病例中，肺组织免疫组化检查均发现肥大细胞,后者可释放组胺、类胺、蛋白酶等介质引起变态反应。Khong[10]发现，羊水栓塞死亡者的肺泡、肺气管内均有内皮素-1表达,这说明内皮素-1在羊水栓塞时的病理机制中起重要作用。总之,羊水中的有形物质通过引发肺动脉高压、过敏性休克、弥散性血管内凝血及急性肾衰等诱发孕产妇心跳骤停。

6创伤

Tabitha和Fracy[11]报道，创伤是导致孕产妇死亡的最常见非产科因素。导致创伤性心跳骤停的病理原因有呼吸衰竭、严重出血和缺氧，或重要器官严重的不可逆的损伤[12]。

7基础心脏病

黄天晴等[2]报道，在我国，基础心脏病是导致心跳骤停的主要非产科因素之一。妊娠合并心脏病的孕产妇，围产期发生心跳骤停常由各种心脏疾患所引起。妊娠、分娩及产褥期，均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心衰，导致孕产妇猝死。妊娠合并心脏病导致心跳骤停，最常见机制为室性快速心律失常，继之转为慢性心律失常或心搏停顿。

三、心跳骤停孕产妇及其围产儿预后

尽管育龄妇女往往比其他心跳骤停患者年轻，但存活率较差，国外报道显示其存活率仅为6.9%[12-13]。国内宋天蓉等[3]报道13例因产科失血性休克心跳骤停患者，经心肺复苏后，其中12例积极实施了子宫切除，1例行子宫动脉栓塞术，仅存活4例（33%）。黄天晴等[3]报道的41例妊娠期心跳骤停患者，共12例存活（29%），其中5例发生心跳骤停后出现缺血缺氧性脑病，1例发生大脑右侧放射冠脑梗死。

Katz等[14]回顾了1900年至1985年间文献报道的188例行心肺复苏后剖宫产术(perimortem cesarean section, PMCS)存活的婴儿，其中有61例可以准确判断孕产妇心跳骤停到胎儿娩出的时间间隔。这61例幸存的新生儿中，7%在孕产妇心跳骤停5 min之内分娩，93%在孕产妇心跳骤停15 min内分娩，在孕产妇心跳骤停5 min内分娩的婴儿没有任何神经系统后遗症，在孕产妇心跳骤停15 min后分娩存活的婴儿，多有神经系统缺陷。

四、妊娠期心跳骤停的判断依据

（一）呼吸心跳骤停的判断依据

意识丧失，大动脉搏动消失，心音消失，无自主呼吸，瞳孔散大、反射消失，对疼痛无反应，心电图检查为心室颤动或直线。

（二）心肺复苏成功的判断依据

自主循环恢复持续20 min以上，心电图表现为窦性心率或心室率基本正常的其他心率。

五、妊娠期心跳骤停的预防

对有心脏病的育龄妇女,一定要求做到孕前咨询,明确心脏病类型、程度和心功能分级,并确定能否妊娠，允许妊娠者必须从孕早期开始定期进行检查。对剖宫产术后、肥胖、下肢静脉曲张的孕产妇，促进静脉血液回流、避免静脉内膜损伤、平衡膳食以防血液高凝状态，预防血栓形成。积极预防胎膜早破、手术感染和产褥感染。对异位妊娠破裂、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂的孕妇要积极补充血容量，预防失血性休克并尽早手术。当出现胎膜早破、宫缩过强、前置胎盘等,要谨防羊水栓塞的发生。尽管羊水栓塞引起的病死率很高,但很多报道表明,经积极有效的救治，许多患者可存活[15]，对羊水栓塞的早期诊断是改善预后的最佳途径[16]。做好预防工作,可降低妊娠期高血压疾病的发病率，建立三级妇幼保健体系,加强健康教育，指导孕产妇合理饮食与休息,酌情给予钙剂可预防妊娠高血压的发生[15]。国外尚有报道显示，在死亡的孕产妇中年龄超过35岁的占30%以上,故需严密监测高龄孕产妇[17]。

六、妊娠期心肺复苏

（一）妊娠期心肺复苏的特点和时机

妊娠妇女子宫增大，胎盘循环建立，代谢率增高，再加上内分泌系统的变化，导致母体对氧和循环血量的要求大大增加,并引起血容量与血液动力学等方面的变化。这些生理改变使孕产妇心肺复苏不同于一般患者。孕产妇气道和胸部解剖学及呼吸生理改变，导致插管通气困难,且误吸的危险性增加。由于孕妇的血容量增加了50%,心排血量增加40%，后负荷降低及心脏增大，故徒手心肺复苏术（cardiopulmonary resuscitation，CPR）的最佳效果只能维持正常心排血量的30%。孕产妇稀释性贫血改变携氧能力，增加了药物与蛋白质结合的能力,导致药物中毒的风险性增加[18]。

普通成人在心脏停跳4～6 min内，大脑就会出现不可逆性损害。孕妇由于肺功能残气量减少及需氧量增加等生理改变，会在更短的时间内出现缺氧性损害[14]。因此，一般认为心跳骤停发生后的4 min以内是心肺复苏的黄金时期[1]。早期的、有效的心肺复苏不仅可能挽救患者生命，还可避免或减轻患者的神经系统后遗症。

Wik等[19]分析了176例患者院外心肺复苏的结果，显示38%的患者胸外按压未及时进行，胸外按压的频率和深度均不准确。Cohen等[20]对74名医师进行了对产科心肺复苏知识进行匿名调查，结果显示25%～40%的问题回答错误，麻醉科医师总分和妇产科医师的生理知识得分最高，急诊科医师的高级心肺复苏知识得分最高，3个科室的医师对心跳骤停发生时将子宫向左推移，按压复苏4～5 min不成功需行PMCS的知识均不熟悉。

（二）妊娠期心肺复苏的要点

1体位

将患者置于左侧15°～30°卧位或将子宫推向左侧，以减轻下腔静脉受压情况。该过程可用手完成，或将被褥等物体置于右髋关节和腰部。在妊娠20周以后，增大的子宫会压迫下腔静脉和主动脉，阻碍静脉回流，影响心输出量。下腔静脉回流受阻可导致低血压或休克，病情危重的患者甚至出现心脏骤停[21-22]。心脏骤停时由于子宫压迫，静脉回流受阻和心输出量下降，又将限制胸外按压的有效性,该体位可解除子宫的压迫，增加60%～80%的心输出量，提高胸外按压的有效性。

2胸外按压部位

在胸骨中点稍偏上的位置实施胸部按压，这是针对妊娠子宫造成膈肌和腹部内容物抬高而做的调整。

3充分评估气管插管的困难性

妊娠妇女由于激素的改变导致胃食管括约肌功能不全，增加了反流的危险,如果饱食，误吸风险增大。据报道，孕产妇气管插管的失败率是正常人的8倍[23]，因此在气管插管前和插管后，应对环状软骨持续加压。孕妇气道可能因水肿而狭窄，因此插管时需选择较同样体格未孕妇女小0.5～1.0 mm的插管，尽量由有经验的人员施行气管插管。

4尽快施行PMCS

PMCS即Perimortem Cesarean Section，定义为心肺复苏后开始的剖宫产术，亦有国内学者将其译为围死亡期剖宫产术[14]。孕产妇心跳骤停后施行剖宫产术的病例报道表明：只有当子宫排空之后，自主循环才能够恢复，母体的血流动力学才能够改善[13,21-25]。相关指南[1,13]认为：孕20周以内发生心跳骤停的孕妇无需行PMCS，孕20到24周行PMCS的目的是抢救孕妇，而孕24周以上行PMCS则对抢救孕妇和胎儿均有好处，有时甚至需要同时行紧急子宫切除术。

施行PMCS的时间越快越好。在妊娠24~25周，孕妇心跳骤停5 min之内分娩，婴儿存活率最高[14,24-25]。通常，这需要术者在心跳骤停4 min内施行剖宫产术。国外有报道，在妊娠＞30周时，孕妇心跳骤停5 min之后分娩，婴儿仍然能够存活[24]。Katz等[24]总结了1984年至2004年文献报道的38例PMCS，13例孕产妇最终存活；所有孕产妇均未因PMCS导致循环恶化，12例行PMCS后自主循环恢复，血流动力学得到改善。因此，孕产妇心跳骤停后应尽早行PMCS。

此外，国外有报道胎儿窒息10 min仍可能在宫内存活，对于心肺复苏后脑死亡的孕妇，如果经评估胎儿正常，可以继续妊娠[25]。
对于孕产妇心跳骤停，在初级复苏成功后，应进一步行高级心肺脑复苏措施，包括针对性地治疗原发病。

心跳骤停对于孕产妇而言是罕见的灾难性事件，当妊娠合并失血性休克、重度子痫前期及子痫、羊水栓塞、血栓性栓塞、感染性休克和心脏病时易诱发心跳骤停，因此在临床工作中需要严密监测和预防妊娠合并症的发生。在孕产妇发生心跳骤停时，要充分考虑孕产妇特殊的生理特点，兼顾母儿双方安全,多学科协作，积极实施复苏处理和PMCS，以降低孕产妇及围生儿死亡率，改善母儿预后。