胫骨平台是膝关节负荷结构，其骨折为关节内骨折，最常见于车祸和高处坠落伤，严重影响膝关节的功能和稳定性，近年来，随着诊断技术的发展，对胫骨平台骨折的认识愈发深入，更小的手术切口、更妥

善的手术入路，更恰当的固定方法及固定装置，大大减少了胫骨平台骨折术后并发症的发生。现从治疗原则、手术入路、固定方式等对胫骨平台骨折的手术治疗进行综述。


治疗原则


胫骨平台骨折是关节内骨折，治疗应该遵循关节内骨折的治疗原则，即平整的关节面、正常的力线、稳定的关节、充分的软组织愈合、功能范围的活动及最终不继发退行性骨关节炎。解剖复位、恢复关节面平整一直是关节内骨折治疗的首要目的，而关节面的不平整则被认为是后期发生创伤性关节炎的主要原因。


近年来，部分学者对此提出质疑，Marsh等认为:患肢远期疗效更取决于膝关节的稳定性，而非关节面复位。Watson等认为，尽管残存关节面不平整，但如果下肢整体力线能被维持，仍能获得优良的结果，维持力线较关节面的解剖复位对疗效起着更为重要的作用。


国内汤旭日等对29例胫骨平台骨折非解剖复位后患者膝关节功能的研究证实:与关节面不平整相比，关节不稳定及力线不良是导致关节迅速破坏的更主要的不良应力，并进一步指出胫骨平台骨折要获得良好的治疗效果首先要恢复膝关节的稳定性，其次是恢复膝关节良好的力线，再者在保护膝关节软组织情况下恢复关节面的解剖复位。


最近的临床研究表明:由于半月板在关节内的衬垫作用，胫骨平台骨折不同于其他关节内骨折，未达解剖复位而残存轻中度关节面台阶对膝关节功能影响不大，而通过骨折复位恢复下肢的正常力线及膝关节的稳定性，保留半月板则对膝关节功能有着至关重要的影响。虽有上述理论的提出，但目前尚缺乏进一步的实验和临床研究，且对胫骨平台骨折后关节面可接受的最大移位程度仍未达成共识。


手术入路和体位


手术入路的选择关乎术中操作及术后疗效，至关重要。传统胫骨平台手术入路包括胫骨前外侧手术入路，膝前正中手术入路，膝内侧或前内侧手术入路及联合入路。膝前正中切口和内外侧双侧切口用于治疗复杂胫骨平台骨折，均取得了很好的治疗效果，两者各有优缺点。


双侧切口有利于骨折复位，放置内固定，但其风险为切口间皮瓣坏死、伤口感染。而膝前正中切口可减少伤口感染风险，能比较好的显露胫骨关节面、交叉韧带和半月板，有利于骨折复位及韧带修补。但采用此切口对皮下软组织剥离较多，术后可能出现皮下组织液化坏死。前外侧切口是治疗胫骨平台骨折的标准入路，但此切口无法显露内侧及后内侧平台骨折，对后外侧平台骨折的显露亦欠佳。


由于局部血管神经的存在及腓骨的遮挡，对胫骨后外侧平台骨折的显露一直不甚理想。以往对其显露，一种是采用前外侧切口，通过前外侧切口探查后外侧骨块并对其复位固定，但由于无法直接显露后外侧骨块，治疗效果欠佳，另外一种方法是行腓骨截骨，以暴露骨折断端，虽有较好的治疗效果，但存在创伤过大、损伤局部血管神经之可能性。


近年来，针对胫骨后外侧骨折，各种改良入路被提出，储旭东等采用经腓骨小头上方入路治疗胫骨平台后外侧髁骨折取得良好的治疗效果，JohnsonEE等采用扩大Tscherne－Johnson入路，通过对Gerdy结节行截骨外翻，获得对外后侧平台的显露，亦取得了良好的治疗效果。


Frosch等报道采用改良的外侧或后外侧入路治疗AOB3型、C1型、C3型胫骨平台骨折，该术式不切除腓骨头，可避免不必要的皮肤软组织及韧带肌肉损伤，尤其可保护腓总神经，中期临床效果确切。He等报道采用后路倒L形入路自后侧直接暴露胫骨平台双髁，直视下使用支撑钢板固定，即可显露胫骨平台后外侧骨块，亦可显露后内侧骨块，手术时间及术中失血量较前明显减少。


手术方式


内固定技术


目前胫骨平台骨折的固定方式已转换为生物学固定模式，手术的目的是恢复关节的外形轮廓、轴向对线、稳定性及其功能活动等。传统方法片面强调骨折固定的绝对稳定，因此骨折的生物学因素常常被忽视，为追求骨折断端的绝对稳定和位置的绝对解剖复位，往往手术切口大、暴露广泛、手术时间长，骨折断端的血运破坏严重，局部软组织损伤严重，后期并发症多。锁定钢板和MIPPO技术的出现改变了这一模式，其核心在于保护骨折愈合的生物学环境，尤其是保护断端的血液供应，取得了良好的治疗效果。


Big-gi利用MIPPO技术结合锁定接骨板治疗胫骨平台骨折取得了良好的效果，Ｒaza报道了利用微创接骨板治疗41例患者，也取得了很好的治疗效果，并指出老龄患者是后期治疗效果不理想的一个重要因素。目前对胫骨平台双髁骨折的固定方法尚存有争议，Lasanianos等通过实验比较了髓内钉、外侧锁定接骨板、双侧支持接骨板的生物力学后指出双侧支持接骨板可提供最大的失败负荷，对于髁间粉碎骨折，外侧锁定接骨板效果最差，而双侧接骨板效果最好，应用外侧锁定接骨板具有较高的内侧平台塌陷率。JiangR、Yoo等也证实了双侧接骨板可提供更为稳定的生物力学环境，拥有更好的固定强度。


但有的作者并不认同，Ehlinger等通过对20例合并胫骨内侧平台骨折的患者采用外侧锁定接骨板结合或不结合螺钉固定，并进行随访，影像学和临床上均得到了满意的效果，认为对于合并内侧平台骨折的患者，单纯外侧锁定接骨板足以提供足够的固定强度。


通过测定术后即刻以及骨折愈合时标准前后位(AP)X线片上胫骨平台关节面连线与胫骨长轴之间的夹角以判定骨折复位质量，认为:对于大多数胫骨平台双髁骨折而言，单纯外侧锁定钢板能有效固定骨折并获得良好的疗效。但内侧髁合并冠状位骨折的病例以单纯外侧锁定钢板固定后骨折复位丢失的发生率较高，这可能与锁定钢板无法调整螺钉方向或内后侧骨折块较小而无法得到有效固定有关。


因此，在软组织条件许可的情况下，对这类病例应该加用内侧钢板固定以支撑后内侧骨折块。由于每1例胫骨平台双髁骨折均有其特异的形态，因此必须根据每一个病例的具体情况来选择固定物以获得良好的疗效。考虑到传统锁定接骨板锁定螺钉的置入方向是严格定向的，不能根据骨折情况调整螺钉的方向，多轴锁定接骨板被开发使用，可根据骨折线的方向进行准确固定，具有足够的力学强度和稳定性，初期临床应用获得了较好的治疗效果，但目前应用尚不广泛。


外固定支架固定技术


高能量胫骨平台骨折多伴有骨骼、肌肉、皮肤缺损，对于将来可能需要内固定的高能量损伤导致的胫骨平台骨折，外固定支架既可以做为临时外固定应用，以促进骨折复位和固定，为软组织愈合提供时间，亦可做为胫骨平台骨折的最终治疗方法。早期多采用跨膝单臂外固定支架固定治疗高能量胫骨平台骨折，并取得了良好的治疗效果，但由于固定钉难以长期、有效的抓持粉碎骨块，且其用于粉碎骨折后稳定性不足、复位易于丢失，因此，近年来单臂外固定架已很少作为高能量胫骨平台骨折的确定性治疗，而性能更好的环形组合式外固定架应用越来越多，并获得了优良疗效。


环形组合式外固定架是将环形或半环形张力克氏针与半针外固定支架结合在一起，旨在充分发挥各自优点，适用于SchatzkerⅤ及Ⅵ骨折、严重的干骺端粉碎性骨折伴或不伴骨干骨折、不适合用内固定的严重的软骨下粉碎性骨折、骨筋膜室综合征或开放性骨折患者。


Babis等对2002～2006年33例胫骨平台骨折患者行组合外固定支架固定，认定对胫骨平台骨折行外固定支架固定可取得很好的临床和影像学结果，并且具有较少的并发症。Ariffin等报道采用改良的组合式外固定支架治疗33例伴有严重软组织缺损的SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折，获得满意的临床疗效，证明此改良外固定支架可给予骨折碎片提供足够的稳定性，同时可保护局部皮肤，但仍存在针道感染，甚至引发化脓性关节炎的危险。


其他微创治疗技术


关节镜技术


膝关节镜是应用最早也是最为成熟的关节镜技术，1985年Jenning首次将关节镜技术应用于一些相对简单的胫骨平台骨折治疗，开创了关节镜治疗关节内骨折的先河。随着技术的不断发展及器械的改良，关节镜下治疗胫骨平台骨折已经是一种比较成熟的手术。具有手术切口小、不暴露关节腔、术中可提供良好的关节内视野、在处理骨折的同时可以对关节内其他结构的损伤进行准确的判断和相应的处理、可以准确观察关节面复位和平整程度等优点。


Dall＇oca等将100例胫骨平台骨折患者分为切开复位内固定和关节镜辅助固定两组，并随访12～16个月，认为对于SchatzkerI型骨折两者治疗效果无明显差异，关节镜辅助固定组可提高SchatzkerⅡ-Ⅲ-Ⅳ组的临床疗效，对于SchatzkerⅤandⅥ两者中期和长期临床效果都不佳，但关节镜辅助固定组是此类骨折减少术后感染的最好选择。


Siegler等研究27例SchatzkerⅠ～Ⅲ胫骨平台骨折患者，行关节镜辅助固定手术的术后中期疗效，随访24～138个月，平均59.5个月，认为关节镜辅助固定手术病人中期疗效明显，除不能恢复体育运动外，其他方面疗效满意，虽有47.6%的患者X线片出现早期骨性关节炎表现，但比切开复位治疗要少。Ｒuiz-Ibán等研究表明，关节镜下修补胫骨平台骨折伴发半月板撕裂能获得良好临床疗效，15例经治患者经关节镜下二次探查证实半月板愈合率达92%。


球囊扩张胫骨成形术


对于单纯胫骨平台压缩性骨折，传统复位方法是采用切开撬拨复位，复位后采用自体骨或骨替代材料进行植骨，虽可获得较好的治疗效果，但存在软组织损伤过大、植骨填充不充分，且有时关节面复位难以达到满意位置、植骨不充分后期导致复位丢失等不足，近年来，受腰椎压缩骨折经皮椎体成形术的启示，球囊扩张胫骨成形术(balloontibilplasty)被提出，初期实验和临床研究取得可喜成绩。


Pizanis等应用球囊扩张胫骨成形术治疗5例患者，术后8周随访时未见明显的胫骨平台高度丢失。远期随访12～36个月，均无胫骨平台高度丢失及创伤性骨关节炎的发生。并认为在不考虑经济因素的情况下，本治疗方法可以作为胫骨平台压缩性骨折(主要是OTAⅢ型，SchatzkerⅡ型)的比较有效的治疗方法。


VendeuvreT等指出利用球囊扩张后局部填充pmma再结合经皮螺钉固定可获得很好的治疗效果。总之利用球囊扩张结合局部植骨、内固定治疗胫骨平台骨折初步显示出其独特的优点，但应用时间较短、费用高、无大宗对照病例及缺乏长时间随访，其具体治疗效果尚待进一步观察。