当你看到这个标题的时候，你是不是以为我又要写胸痛的鉴别诊断这个老生常谈的话题，那么恭喜你，你猜对了一半，其实近些年对心梗、主动脉夹层、肺栓塞、气胸这些以胸痛为主要表现的急危重症，大家都有了高度的警惕性，在这里笔者就不赘述了，相比与上述的疾病，下面的疾病可能更难与心梗鉴别。

1.重症心肌炎

心肌炎是各种病原菌感染引起的心肌细胞、心内膜、心外膜的炎症反应，虽然多数以心律失常作为首发症状，但部分临床表现却千差万别，从仅有发热、乏力、心力 衰竭到非特异性的症状如胸痛、心源性休克均有可能出现，而重症心肌炎起病急，病情重，进展迅速，常有严重的心律失常、心源性休克，并且由于存在大面积的心 肌损伤，患者心电图常可见急性心肌损伤图形，如ST段的抬高，病理性Q波，同时心肌酶、心肌损伤标志物均会出现明显的升高，并且部分病人还会出现胸痛的症 状，由此可见误诊为急性心梗也就不例外了。

对于上述两者之间的鉴别，一般来说重症心肌炎患者大多数具有前驱感染病史和较少的冠心病危险因素，并且起病时常有极度乏力、头晕、心悸、气促、心前区压迫 感等症状，并且迅速恶化，部分病人可出现急性肾功能衰竭，同时心电图的表现方面患者ST-T的改变无定位趋向，无对应导联镜面改变，心肌酶学的变化不符合 典型的心梗变化特征，并且给予心梗的标准治疗后无效，这些表现对于那些无法做冠脉造影的医院可以作为参考。对于有能力行冠脉造影的医院，应当尽早完善冠脉 造影检查，这是鉴别两者最可靠的方法。

2.主动脉夹层累及冠状动脉开口

当主动脉夹层累及冠状动脉开口，内膜堵塞或者是血肿压迫导致冠状动脉开口闭塞，患者心电图同样可以表现为ST-T的改变以及心肌酶学的变化，并且多数也是以胸痛为首发症状，临床上根据如此典型的表现常诊断为心肌梗死，而忽视了导致心梗的真正原因。

夹层累及冠状动脉开口还是有一些属于自己的特点，考虑本身为夹层，患者多存在难以控制的高血压，并且可能有四肢血压的不对称，胸痛的性质与急性心梗相比可 能程度更加严重，常表现为持续性撕裂样疼痛，根据北京安贞医院2002年到2012年诊断的13例该病患者发现夹层常累及右侧冠脉开口，因此多见于下壁心 梗或者右室心梗。

对于怀疑这类疾病患者，无论是介入或者溶栓前多留个心眼，个人认为做个床边心脏彩超比较好，所花费时间短，排除了主动脉夹层也不耽误急性心梗的治疗，一旦超声怀疑为夹层，则需要行胸部CT扫描进一步明确，避免了潜在的危险。

万一你没有考虑到这个疾病而给病人做急诊冠脉造影了，你就得小心，查阅了相关的病例报道，部分术者认为如果造影发现升主动脉明显增宽，未发现冠脉开口不能完成造影，不明原因阻碍导丝或者导管前进的情况，则需要怀疑该病，一旦确诊立即更改治疗方案。

总之在临床工作中我们需要加深对疾病的认识，并且对患者的症状、体征多留一份心，尽量避免上述误诊的发生。