中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南修订的必要性

哮喘定义的对比

2016年新版指南

支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。

以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。

2008年旧版指南

支气管哮喘是由多种细胞, 包括炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴纲胞、中性粒细胞等)、气道结构细胞(气道平滑肌细胞和上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。

慢性炎症导致易感个体气道高反应性, 当接触物理、化学、生物等刺激因索时, 发生广泛多变的可逆性气流受限, 从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状, 常在夜间和(或)清晨发作或加剧, 多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。

哮喘方法的对比

2016版指南新增儿童哮喘的临床特点：

1.喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异性的呼吸道症状，可见于哮喘和非哮喘性疾病。

典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征：

诱因多样性：常有上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等诱因；

反复发作性：当遇到诱因时突然发作或呈发作性加重；

时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重；

季节性：常在秋冬季节或换季时发作或加重；

可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。认识这些特征，有利于哮喘的诊断与鉴别诊断。

2.湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或哮喘等过敏性疾病家族史，增加哮喘诊断的可能性。

3.哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮鸣音，但慢性持续期和临床缓解期患儿可能没有异常体征。重症哮喘急性发作时，由于气道阻塞严重，呼吸音可明显减弱，哮鸣音反而减弱甚至消失("沉默肺")，此时通常存在呼吸衰竭的其他相关体征，甚至危及生命。

4.哮喘患儿肺功能变化具有明显的特征，即可变性呼气气流受限和气道反应性增加，前者主要表现在肺功能变化幅度超过正常人群，不同患儿的肺功能变异度很大，同一患儿的肺功能随时间变化亦不同。如患儿肺功能检查出现以上特点，结合病史，可协助明确诊断。

儿童哮喘诊断的年龄段划分：2016版指南6岁vs. 2008版指南 5岁

1.基于儿童哮喘在不同年龄段所具备的特点，并与国际上主流哮喘诊治指南的分类保持一致，新版指南将儿童哮喘的年龄段划分为≥6岁和<6岁。

2.对<6岁儿童喘息的临床特点及其与哮喘的关联性，进行了重点阐述，提出一些有助于该年龄组儿童哮喘诊断的线索，强调并非所有喘息的儿童都是哮喘，对于<6岁喘息儿童的临床评估中要重视喘息发作频度和严重度，尤其要重视抗哮喘药物治疗的临床效应在疾病诊断中的价值。

3.针对目前<6岁儿童哮喘诊断存在的诸多问题，中华医学会儿科学分会呼吸学组哮喘协作组启动了<6岁儿童哮喘诊断标准建立的研究，参考曾经在我国儿科临床广泛应用，由我国学者华云汉等提出的婴幼儿哮喘诊断标准("32111"评分诊断标准)，重新设计评分标准，希望通过多中心临床合作研究，尽快制定适合我国国情的<6岁儿童哮喘诊断标准。

哮喘诊断标准的对比

符合第1~4条或第4，5条者可诊断为哮喘

<6岁儿童的哮喘诊断线索对比

哮喘诊断和病情监测评估的相关检查对比

肺通气功能检测

2016

如出现肺通气功能降低，可考虑进行支气管舒张试验，评估气流受限的可逆性；如果肺通气功能未见异常，则可考虑进行支气管激发试验，评估其气道反应性；或建议患儿使用峰流量仪每日两次测定峰流量，连续监测2周。如患儿支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性，或PEF日间变异率≥13%均有助于确诊。

2008

对于FEV1≥正常预计值70％的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性，对于FEV1<正常预计值70%的疑似哮喘患儿，选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性，支气管激发试验阳性、支气管舒张试验阳性或PEF每日变异率(连续监测1-2周)≥20%均有助于确诊哮喘。

过敏状态检测

2016

对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定，以了解患儿的过敏状态，协助哮喘诊断。也有利于了解导致哮喘发生和加重的个体危险因素，有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案。但必须强调过敏状态检测阴性不能作为排除哮喘诊断的依据。外周血嗜酸性粒细胞分类计数对过敏状态的评估有一定价值。

2008

对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，尤其无法配合进行肺功能检测的学龄前儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定，以了解患者的过敏状态，协助哮喘诊断。也有利于了解导致哮喘发生和加重的个体危险因素，有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案。

气道炎症指标检测

2016

诱导痰嗜酸性粒细胞水平增高程度与气道阻塞程度及其可逆程度、哮喘严重程度以及过敏状态相关。

FeNO水平与过敏状态密切相关, 但不能有效区分不同种类过敏性疾病人群(如过敏性哮喘、变应性鼻炎、变应性皮炎), 且哮喘与非哮喘儿童FeNO水平有一定程度重叠, 因此FeNO是非特异性的哮喘诊断指标。目前有研究显示, 反复喘息和咳嗽的学龄前儿童，上呼吸道感染后如FeNO水平持续升高4周以上, 可作为学龄期哮喘的预测指标。另外，也有研究显示, 具有非特异性呼吸道症状的患儿, FeNO>50×10-9(>50，ppb)提示吸入性糖皮质激素(ICS)短期治疗反应良好。由于目前缺乏低FeNO水平的患儿停用ICS治疗后长期转归的研究, 因此, 不推荐单纯以FeNO水平高低作为决定哮喘患儿是否使用ICS治疗，或ICS升/降级治疗的依据。

虽然尚无前瞻性研究证实诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和FeNO等无创气道炎症指标在儿童哮喘诊断中的确切价值, 但这些指标的连续监测有助于评估哮喘的控制水平和指导优化哮喘治疗方案的制定。

2008

痰或诱导痰中嗜酸性粒细胞、FeNO水平等, 可作为哮喘气道炎症指标。虽然目前尚无前瞻性研究证实这些无创炎症指标在儿童哮喘诊断中的确切价值, 但这些指标的监测有助于评估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治疗方案。

2016版指南哮喘诊断和病情监测评估的相关检查的新增内容