2016或许将被认为是向误诊宣战的一年。美国医学学会近日发布了一项报告，报告中全面阐述了2015年误诊的情况，指明在这一年医疗中的总体误诊率达到了相当危险的程度，这其中一半的误诊都可能对患者的健康造成不小的影响。接下来是来自Virginia的David Johnson医生提供的五例胃肠道疾病误诊病例，希望能为广大临床工作者提供一些借鉴。

案例一

1.这位病人康复了？

一位75岁妇女因急性腹泻就诊。询问病史发现她最近因上呼吸道疾病而使用过阿莫西林，但她没有消化道疾病史。粪便谷氨酸脱氢酶（GDH）检测艰难梭菌阳性。

医生让她一天三次口服甲硝唑500mg，共吃药10天来治疗，并嘱咐她随诊两周，反复用GDH检测艰难梭菌的清除情况。

这属于误诊吗？

2、艰难梭菌随诊检测

约有一半的经过抗艰难梭菌治疗的患者在长达6周的时间内依然能够无症状性的持续产生艰难梭菌芽孢。因此，即使治疗成功了，患者的粪便检测在数月内依然经常呈阳性结果，显示得好像仍然有细菌定植一样。

也就是说，粪检阳性并不能作为诊断艰难梭菌的标准，更不能作为复发感染的证据。怎么确诊艰难梭菌感染呢？需得借助组织学检查或者粘膜改变来证实艰难梭菌相关性假膜性肠炎存在方能确诊这种感染，单纯的粪检阳性却抗菌感染无效通常得进行结肠镜检来鉴别诊断其他疾病。

而在这种细菌感染的随诊中，反复的粪检也并不被推荐，特别是那些没有持续腹泻的患者更不应轻易粪检。对于这种病人，随诊中应当用腹泻这种症状来说话。

案例二

3.神秘的疼痛

一位24岁的白人女性因右上腹疼痛就诊。这是一种隐痛，间歇性刺痛样加剧，并且卧位减轻。但是当她转向右侧卧位时夜间容易惊醒。进食时症状无改变，肠道运动时疼痛也不会减轻。她的体重指数为19.77。

她发现疼痛开始于一次背包旅行。旅行回来后，四天内疼痛发作了两次，每次都疼到不得不急诊，第一次经过了常规CT检查和诸如血细胞计数、基础代谢功能检查试验组等实验室检查，在第二次就诊时又进行了右上腹超声检查。所有结果都没有发现异常。

体格检查发现腹部柔软，肠鸣音正常，无皮疹。右上腹特别敏感，当她抬肩和屈曲腹部肌肉时疼痛加剧。医生预约了肝胆管胆囊收缩素刺激闪烁显像试验（CCK-Hida）来排除急性胆囊炎。

这一系列医疗处理正确吗？

4.如何处理这种上腹疼痛

在上述案例，患者显示了经典的肌壁疼痛的物理检查征象，包括卡奈特氏征。

实际上，这种疼痛和腹部脏器无关，仅仅是腹壁组织的病变。这种病变使用这种体格检查法敏感而特异，完全无需其他多余的诊断测试。一项研究显示，使用这种检查法，每位病人能节约大约900美元的检查费用。

上述的案例以及其他一些肌壁拉伤的病人只需要局部热敷、口服非类固醇类抗炎药或者局部镇痛就完全可以治疗了。

案例三

5，过度筛查

一名52岁的白人男性进行每年的例行体检。在50岁时，他已经做了第一次结肠镜检查，显示中度憩室病和痔疮，没有癌前息肉。除了常规的实验室筛查外，他还被安排了粪便隐血测试。这些所有的检查都是为了筛查结肠癌。

这是医疗诊断错误吗？

6，结肠癌筛查

实际上，当病人做了结肠镜检后，粪便隐血就不必要了，其他类型的检查也并不被推荐进行。另外，因为结肠镜检质量很好，这个病人应当在前次镜检十年后才进行重复的镜检。

并且，美国疾病指南中已经不再推荐进行粪便潜血测试，他们建议用敏感性和特异性更好的粪便免疫组化测试来替代这种落伍的技术。

案例四

7想法正确，检查错误

一名34岁西班牙妇女因上腹部疼痛、进食加重而就诊。病人自诉24小时内有黑便。急诊上消化道镜显示有1cm的幽门前溃疡，溃疡有出血，但已被镜下处理止住。活检发现幽门螺杆菌。采用克拉霉素、阿莫西林和PPI10天治疗，随后PPI继续服用8周。

患者现在正在随访阶段，被安排了幽门螺杆菌血清学检查用来显示感染菌的清除情况。

这属于误诊么？

8，恰当的幽门螺杆菌检查是什么？

常规的随诊检查幽门螺杆菌感染情况是推荐的，特别是存在诸如出血、穿孔、梗阻等并发症的患者。

但是血清学检查是不当的，因为这种检查经常在病菌清除后依然显示阳性结果。

一般而言，恰当的随诊检测手段包括以下两种，粪便抗原检测和尿素呼气试验（如图）。

另外需要注意的是，因为PPI能够影响非血清学试验的敏感性和特异性，所以这些检查应该在停止用药1个月后才能进行。

案例五

9，不重要的发现？

一位55岁的病人因发现肝酶异常而随诊。他有2型糖尿病和高脂血症，肥胖（BMI 43）。他的丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶分别是55U/L和50U/L。超声显示回声增强，和脂肪肝表现一致。患者被再次告知“仅仅只是脂肪肝”，建议6个月后随诊复查。

这些发现真的不重要？

10，非酒精性脂肪肝

非酒精性脂肪肝（NAFLD）也可能进展为肝硬化，可能是隐源性肝硬化一个非常重要的病因。肥胖、高脂血症、糖尿病和高龄都是NAFLD的危险因素。

肝脏活检是诊断脂肪肝的金标准，但是非侵袭性影像学检查的快速发展也为诊断脂肪肝提供了新的选择。瞬时弹性记录仪R就是这样一种设备（如图）。而血清学指标是另一种选择，但是敏感性、特异性稍差。

如这个病例中的患者一样，NAFLD患者因为有肝硬化进展的明确危险性，应当积极干预与密切监视。他们不应该被视作“仅仅只是脂肪肝”而掉以轻心。