30岁身材矮小的男性，出现2次卒中样发作，既往无血管危险因素，如高血压，糖尿病，抽烟，高脂血症，镰状细胞病和心肌病。第一次发作（患者28岁），患者突发感觉性失语伴右侧偏盲，后完全恢复。眼底和视网膜检查无殊。2年后，出现第2次发作，表现为全面性强直-阵挛发作伴发作后较长时间的注意力涣散和意识模糊。此外，患者有10年的阅读障碍，头痛和双侧感音神经性耳聋病史。没有卒中，耳聋，心肌病，肌无力，偏头痛或癫痫发作的家族史。患者行头颅MRI（图1）和SPECT灌注扫描（图2）。MRA上，大脑后动脉正常发自基底动脉，脑动脉无串珠样改变或狭窄。不同时期血乳酸水平在3-5mmol/L（正常值：0.5-2.2mmol/L），肾功能正常。卒中相关检查，包括血管炎系列，凝血谱，同型半胱氨酸，血脂，心电图和心脏超声均正常。

（图1：A：FLAIR；B：DWI）

（图2：锝-99m SPECT灌注扫描）

（图3：MRS提示病灶处脂质峰和乳酸峰升高）

最终诊断

线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作（MELAS）

讨论

MRI黑水像（图1A）可见双侧顶枕区不对称的异常高信号。相应的DWI（图1B）上可见病灶弥散受限，而ADC呈低信号（图未放），提示右侧顶枕区急性梗死，而左侧顶枕区应为先前梗死病灶。锝-99m SPECT灌注扫描可见左侧顶枕区灌注缺损（图2）。

本例年轻男性，依次出现的多发病灶位于不同的血管分布区，提示栓子来源。然而，患者心脏检查，血栓形成筛查和血管影像学均无明显异常。在本例隐源性卒中综合征中，关键的神经影像学特征为左侧顶枕区病灶不符合特定的血管分布。顶叶（以及邻近的Wernicke区）为前循环（大脑中动脉后段）供血，而枕叶皮质（除枕极外）由后循环（大脑后动脉）供血。此外，病灶主要局限于灰质。因为缺乏动脉粥样硬化的危险因素，上述特征，再加上MRS（图3）提示病灶处乳酸升高以及血乳酸亦升高，提示线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作（MELAS）的诊断。患者最终通过基因检测（m.3243A>G）诊断明确。其他疾病因缺乏特征性的临床和影像学表现而被排除。例如，伴皮质下梗死及白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）MRI上常累及双侧前颞叶白质和外囊，而本例患者并无此改变。而伴有视网膜病-肾病-卒中的遗传性内皮细胞病（HERNS，现称为视网膜血管病伴大脑白质脑病）和Fabry病则以肾脏，眼和皮肤等多系统受累为特征。Fabry病典型的影像学表现为丘脑枕T1WI高信号。患者接受L精氨酸治疗，并服用左乙拉西坦预防癫痫发作，后续随访未再出现卒中样发作。

从药理学角度，MELAS患者控制癫痫发作应禁用丙戊酸和丙泊酚。除L-精氨酸可用于卒中样发作的治疗外，尚无其他选择。该母系遗传病发生卒中的可能机制包括线粒体血管病和能量衰竭，血管功能障碍和神经元兴奋性改变。

[参考文献]

Ramachandiran Nandhagopal, Fathiya Al-Murshedi, Stefan Weiss, Douglas Friday. Han.Recurrent episodes of stroke in a young adult.J Clin Neurosci. 2016 Feb;24:123, 170.