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SCC 2016︱黄峻:慢性心衰治疗的新理念

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来源:心在线微信公众号 2016-04-25 14:58

上世纪50~60年代开始应用利尿剂和地高辛治疗心力衰竭(简称心衰),利尿剂和地高辛可显著缓解心衰症状,提高运动耐受能力和生活质量,但不能降低全因死亡率和改善预后。此后,心衰的治疗理念不断转变,由上世纪70年代的血流动力学阶段,到20世纪90年代的神经内分泌阶段,再到现在的整体调节和多靶点作用阶段。那么,慢性心衰治疗的新理念有哪些呢?未来心衰的治疗推荐哪些药物呢?在第十八届中国南方国际心血管病学术会议上,江苏省人民医院黄峻教授特对此进行详细讲解。

一、慢性心衰治疗的神经体液阶段

在心血管事件链的发展过程中,RAAS系统和交感神经系统的过度兴奋起主要作用,而遏制这两个系统的作用即可延缓或阻断心衰的发生、发展。因此,这一阶段心衰治疗的药物推荐血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)以及醛固酮受体拮抗剂等。

临床研究证实,ACEI、β受体阻滞剂可降低心衰患者的死亡率和住院风险,醛固酮受体拮抗剂(如螺内酯)可降低心衰患者的全因死亡率达30%。此外,EMPHASIS-HF研究显示,醛固酮受体拮抗剂对NYHA心功能Ⅱ级且LVEF≤35%的心衰患者获益显著。

2014年中国心衰指南提出慢性收缩性心衰的基本治疗方案——“金三角”,即ACEI/ARB+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂。

二、慢性心衰治疗的整体调节和多靶点作用阶段(即慢性心衰治疗的新理念)

1、神经内分泌阻滞/调节药物——LCZ696(奥帕曲拉)

通过阻断RAAS系统和抑制NPs的作用,LCZ696升高内生性B型利钠肽(BNP),其在未来的心衰治疗中将以主角身份登场,为心衰的药物治疗翻开新的篇章。

2、神经调节/降低心率药物——伊伐布雷定

该药除了可以降低心率,并未发现对心血管系统的其他作用。心率增快不仅是交感神经兴奋的结果,也是使其激活的诱因,因此,减慢心率对于交感神经活动具有间接和潜在的调节作用。从这一角度来看,伊伐布雷定对心衰的治疗有益,可作为一种具有神经内分泌调节功能的药物应用。

3、具有整体调控作用的药物——中药芪苈强心胶囊

中药芪苈强心胶囊具有多重作用靶点、多个作用途径和多个作用机理。传统中药具有抑制、激活和调节的复合效应,其对心衰病理生理学改变起着独特的调节和整合作用。因此,传统中药可能在今后的慢性心衰治疗中发挥一定的作用。

4、神经内分泌阻滞/调节药+整体调控药

如LCZ696(奥帕曲拉)、伊伐布雷定和中药芪苈强心胶囊的联合应用。

三、新理念如何改变未来心衰的治疗?

1、未来心衰治疗可能推荐的药物

(1)改善预后药物

如β受体阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂、LCZ696(奥帕曲拉)、伊伐布雷定和中药芪苈强心胶囊。

(2)改善症状药物

如利尿剂、地高辛。

2、未来慢性收缩性心衰的基本治疗方案将发生改变

“金三角”即LCZ696(奥帕曲拉)+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂。临床经验提示,中药芪苈强心胶囊有良好的利尿作用,可考虑用于“金三角”后仍有症状,或常规应用利尿剂效果不理想的患者。

3、未来慢性收缩性心衰可能处理流程


四、小结

1、20世纪90年代至2010年心衰治疗的理念是抑制过度激活的神经内分泌系统,主要应用RAAS系统阻滞剂(如ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂)和β受体阻滞剂。

2、近年来有关心衰治疗的新理念是神经内分泌阻滞/调节药物与整体调控相结合(或整体调节和多靶点作用阶段)。具有代表性的新药有伊伐布雷定、LCZ696(奥帕曲拉)以及中药芪苈强心胶囊等,这些药物的应用将改变心衰的治疗流程。








关键词: 心力衰竭 交感神经系统

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