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姿势 | “肾”不由己的时代就要结束了?

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作者:解螺旋.叶子 来源:医生科研助手 2016-04-25 20:00

中国有着十分悠久的补肾文化,只要一说某男肾亏,他接下来一定会“虔诚"的问,那您看我吃些什么能补补肾。当然,具体原因大家都懂,也不止是在中国,慢性肾脏疾病如今已经是全球巨大的社会负担,中国慢性肾脏病的患病率大约为10%,有高达1.2亿慢性肾脏患者。其中,据估计,需要接受肾脏替代治疗的终末期肾病患者应达到200万左右。在每年的肾脏移植等候名单上,只有15?16%的人能进行移植。


在早期的肾移植中,患者必须接受手术后期死于感染和排异的风险。后来随着医学的发展,器官移植也成了治疗常规的一部分,至少对于ABO-和HLA-兼容的移植接受者来说,生存率大大的提高,并发症的发生率也有所下降。但是对于那些高危的患者,关于器官移植和长期透析的利弊还是有争议的。现在的接受者要比以前更年长,病情也更严重,而捐献者也相对更稀少。


此外在肾脏移植手术中,最烦恼的恐怕就是寻找合适的供体了。非亲属的配型成功率只有十万分之一,而亲属配型有25%的成功率。由于免疫排斥现象的存在,候补的患者越来越多存在HLA过敏。如果这样的患者具有特定的HLA抗体对供体,则存在抗体介导的排斥,尽管有脱敏疗法和免疫抑制,也不可避免地导致同种异体移植失败的风险。这样的话想要降低手术后器官被排斥的风险,最好要找到生物特征十分相似的供体,就意味着很多肾脏移植手术的供体都来源于亲属。


目前,虽然有单中心研究给出了令人鼓舞的结果,但是否应该将脱敏后HLA不相容的肾脏移植给终末期肾病患者,目前尚不清楚。现在这项研究是一项美国的多中心研究,比较了肾移植手术中不兼容HLA活体脱敏后的死亡率与未接受肾移植患者的死亡率。这项研究清楚的表明,与其等待HLA兼容的移植,不如在脱敏化后进行移植。这一技术能够改变患者的免疫系统,将它们对异源的器官反应程度降低。具体的分子机制目前并不清楚,但新生的抗体似乎对移植进入的外源器官不再那么"排斥"了。


尤其是在存在众多矛盾意见的移植界,这个研究成果可以说是革命性的,它将大幅缩短患者等待供体的时间,不过也有些不足。首先,对患者脱敏要经历极其强大的免疫抑制方案的治疗,但这样病人也就有更高的风险发生感染(比如巨细胞病毒或者BK病毒),也有可能会产生新的癌症(虽然现在并没有数据表明脱敏治疗与癌症有关,但是消除体液免疫的确会增加这种风险)。其次,与标准的肾移植相比,保持脱敏治疗需要的花费也更昂贵,只能提供给富人。

最后,从道德的角度来看,从原本健康的活体取肾对其也并不是毫无影响的。例如,最近的一项研究表明,对肾脏活体捐助者随访后发现,他们的终末期肾病危险性与健康人相比有所增加(虽然增加的幅度较小)。


本研究基于22个临床试点的超过2000患者的数据,76.5%的脱敏患者在移植了外源的肾脏后仍旧健康地存活了8年,这比对照组患者(即不做相关治疗,有些进行肾脏移植,有些还在等待列表上)的62.9%的8年以上存活率要有明显的提高。虽然关于谁应该接受移植,和对于移植风险的考虑还有些不同的意见。但这项研究是主张进行脱敏肾移植的,因为在等待配型的时间里,这移植可能拯救更多的生命。


目前1/3的需要接受肾脏移植的患者都找不到合适的配型,这一疗法对于这部分患者来说似乎是唯一的选择。





关键词: 肾移植 透析

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