咯血？呕血？到底怎么区分？

咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。须与口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血鉴别。

咯血的原因主要有一下几点：

1. 支气管疾患: 支气管扩张，支气管肺癌，支气管结核，急慢性支气管炎等。

2. 肺部疾患：肺结核，肺炎，肺癌，肺脓肿，肺真菌病等。

3. 肺血管及其他循环疾患：肺栓塞，肺动脉高压，肺淤血（二尖瓣狭窄，急性左心衰），主动脉瘤等。

4. 全身性疾患：

1）结缔组织病（血管炎：Wegener肉芽肿，白塞病，SLE等）

2）肺肾出血综合征，“替代性月经”，子宫内膜异位症等。

3）急性传染病（流行性出血热、钩端螺旋体病）

4）血液系统疾患（血小板减少性紫癜，白血病，血友病，再障等。）

最常见的原因：支气管炎及支气管扩张，结核，支气管肺癌。由曲霉菌属引起的空腔感染引起大咯血正逐步增多。大咯血的常见病因：支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿、动脉瘤破裂。

一般治疗：

1、建立静脉通路，监护生命体征、向出血侧肺躺下（如果知道是哪侧，若未知，平卧），头高脚低位，有利于去除口腔、咽喉血块。

2、镇静止咳（鼓励将血咳出，但若剧烈可适当用可待因、咳必清，不宜用吗啡类中枢抑制剂）。

3、暂时禁食。

特殊处理

1、止血药物：垂体后叶素5~10 U，用20 ml 25％葡萄糖液稀释后缓慢静脉推注，5~20 min推完，必要时隔6 h以上可重复注射，10~20 U加入10％葡萄糖液300~500 ml中静脉滴注，维持3~5 d，以巩固效，300 U静脉泵入，0.1~0.2 U/min以及立止血、安络血、止血芳酸、云南白药、酚妥拉明、硝酸甘油等药物。

2、选择性支气管动脉造影及栓塞治疗。

3、紧急外科手术治疗（支气管镜止血）。

咯血量：小量：＜100 ml/d，见于肺部感染、中毒、肺梗死等（持续痰中带血考虑肺癌）。

中等量：100~500 ml/d。大量：＞500 ml/d 或 ＞100 ml/次，见于支扩、空洞型肺结核、肺脓肿。（咯血量不易准确估计）

伴随症状：

1、发热、盗汗、胸痛、咳嗽、消瘦--结核、肿瘤

2、幼年曾患有麻疹、百日咳;反复咯血伴有慢性咳嗽，脓痰且痰量较多--支气管扩张/3、既往有结核病史，近期咯血，伴有低热、咳嗽、乏力、盗汗、消瘦等症状，多提示空洞型肺结核。

3、生活居住在西北或内蒙古牧区者，有肺包虫病可能；生活于水乡、有进食喇蛄石蟹史，应考虑肺吸虫病。

4、肾脏受累（血尿、蛋白尿）

5、肺出血+肾受累的疾病--Goodpasture,  Wegener肉芽肿，白塞病。

体征：湿性啰音见于肺炎、肺结核、支气管扩张、肺癌继发阻塞性肺炎等肺部炎症性病变，气道血液存积、急性左心衰等。局限性哮鸣音~支气管狭窄阻塞~肿瘤、支气管异物。锁骨上淋巴结~肺癌转移。

重要检查：

1、痰液检查（常规、生化、癌细胞、结核杆菌、真菌）。

2、胸部X线检查：对咯血的诊断意义重大。

① 胸片：肺实质病变均可显示阴影，发现出血病灶、空洞、占位、纵隔淋巴结肿大。

② 胸部CT 及HRCT，更全面了解肺部病变。

③ 必要时做增强CT，明确病灶的血供，也可以发现动脉瘤、血管畸形等。

3、支气管镜检查

4、其他检查：血液学（血RT及分类、凝血、肝肾全）

5、免疫指标：ANA、ANCA、抗GBM抗体等。

6、必要时行：肺血管造影、CTPA、组织活检、心脏超声、核素显象（V/Q）等。