糖尿病足病 是糖尿病严重的慢性并发症，是周围神经病变、血管病变及足畸形所造成的踝以下皮肤及深部组织的破坏。糖尿病足病治疗困难、预后差、治疗费用高是众所周知 的，85%的糖尿病患者截肢起因于足溃疡。足溃疡的及早和正确处置是预防糖尿病截肢的关键措施。足溃疡早期治疗不正确可能导致严重感染甚至坏疽，失去挽救 足的机会。在基层和社区医院经常遇到有高危足病因素或轻微足溃疡的糖尿病患者，对于这些患者是否需要转诊到上级医院是重要的问题。转诊不及时造成患者病情恶化由足溃疡发展到足感染坏疽乃至必须截肢，这类情况在我们的临床工作中屡有所见。那么，出现什么样的情况是糖尿病足和足溃疡转诊的指征呢?

具有糖尿病足病高危因素的患者

按照足病危险因素管理患者是预防糖尿病足病的关键。高危因素包括足部畸形、有糖尿病足病的病史、曾经进行截肢/截趾治疗者、合并下肢血管病变、合并严重肾病、合并眼底病变的患者。以上患者需要定期到上级医院进行足病危险因素评估，必要时采取干预措施。

足部畸形

如果存在拇外翻和其他足部畸形，需要至骨科治疗纠正之。

足底局部压力增高

如果有足底胼胝等造成足底局部压力增高者，需要检查足底压力，制作具有预防功能的鞋袜和石膏支具，对于患者日常生活进行足病预防指导。

合并血管病变

合并血管病变者则需要进行血管病变程度评估，轻度病变可以加强运动和采用抗血小板药物治疗;严重的下肢血管闭塞症则需要血管再通治疗，例 如血管介入或手术治疗。当患者出现间歇性跛行、感觉足部冷、不能耐受爬楼等动作时，下肢血管闭塞程度可能超过百分之五十，必须由血管外科诊治。从某种意义 上说，下肢间歇性跛行相当于冠心病的心绞痛。老年患者出现下肢肌肉萎缩、乏力、酸痛也提示下肢严重缺血。夜间下肢疼痛和静息下肢疼痛则比间歇性跛行的病情 更严重。

发生急性心脑血管病变时下肢血管病变也须重视

当患者发生急性心肌梗死、严重缺血性脑血管病时，下肢血管病变往往被忽略。临床上经常见到发生心脏事件、卒中恢复期间发生足坏疽的情况。 因此，这类患者应当被列为足病高危人群进行管理。该类患者尚未恢复活动能力，无间歇性跛行的主诉，因此应询问其有无下肢疼痛，并进行足背动脉触诊检查，因 为合并下肢血管病变的患者往往还合并其他的糖尿病并发症，特别是周围神经病变，因此可以出现严重的下肢缺血但患者并没有下肢缺血性疼痛，甚至发生严重的下 肢缺血性溃疡时仍无疼痛表现。如果患者出现下肢皮肤温度降低、皮肤暗紫或者苍白、足背动脉搏动不能扪及，应建议患者到上级医院血管外科会诊。

警惕缺血迅速加重的情况

下肢血管病变是长期的过程，但是当受到某种刺激发生血管痉挛、血液黏稠度增加等时，缺血程度会迅速加重，造成血管闭塞。此时轻微的足溃疡就可以发生坏疽。

图1、2是典型的合并下肢缺血性病变的糖尿病患者。

图1、2 56岁男性，因为足溃疡就诊，有冠心病史。足部溃疡2周，感觉疼痛。图片显示足趾色暗黑，可见坏疽。入院后6小时发生急性心肌梗死，左心功能衰竭，经过2小时抢救无效去世

足部损伤的患者

足部轻微外伤

足部轻微外伤比较常见，但是糖尿病患者发生足轻微外伤却要十分重视。对于一般糖尿病患者，轻微的足部外伤可以用生理盐水清洗伤口，以 75%的酒精消毒伤口周围皮肤，无菌纱布包扎。如果在72小时内没有愈合，建议到上级医院外科诊治，处理伤口。对于有高危足病危险因素的患者、糖尿病足病 溃疡复发者，建议患者到糖尿病或内分泌专科诊治。原因是糖尿病肾病、微血管病变和周围动脉病变需要内分泌科医生进行评估，制定治疗策略。

由专科人员积极处理伤口，不要用红汞、龙胆紫等处理伤口，否则不利于伤口的观察。也不要在伤口上喷洒抗菌药粉。

自发性大疱

糖尿病患者可能因为周围神经病变发生自发性大疱(图3)，患者感觉局部烧灼样疼痛，处置不当会导致严重后果。轻易地撕去水疱表皮，未经无 菌包扎会继发感染。小的水疱，尤其是没有感染的小水疱，可以请患者制动休息，避免感染，有时用无菌针头刺破水疱，让水疱中的组织液体流出来，继续保持疱皮 在原位，几天后水疱可自行痊愈。大的水疱，尤其合并感染的水疱，一般基层医院或者社区卫生站没有条件处置，可建议患者到上级医院治疗。发生在糖尿病患者的 任何的足部皮肤感染都不是小问题，处理不当会引起足溃疡发展到坏疽，必须进行专业化处置，或及时安排患者到上级医院进一步诊治。

图3 糖尿病自发性大疱病。患者糖尿病病史长，合并神经病变。无皮肤烫伤原因

伤口不能只看表面

有些伤口看起来轻微，实际很严重。例如，糖尿病神经病变患者足部刺入钉子和类似的硬物，当时不感觉疼痛，出现感染后才发现，不能及时诊 断。到出现局部渗液、红肿、疼痛加重时，往往意味着患者足部可能已经发生骨髓炎和蜂窝组织炎。需要立即送上级医院诊治。图4~6是一例典型的这样的病例。

图4~6 55岁男性患者，晚间外出散步时被钉子刺伤足部，两天后看到袜子血污才发现，拔出钉子。第三天就诊时见足跟红肿，脓性分泌物溢出。表皮下形成大溃疡，组织缺血。经过抗菌药、清创等治疗4周后局部炎症好转，经含促进伤口愈合成分的愈伤敷料外用，溃疡治愈

溃疡伤口持续不愈合

足溃疡伤口持续不愈者也要及时转诊。即使是表浅的溃疡，长久不愈则提示很可能有骨髓炎。糖尿病足溃疡合并骨髓炎的特点是无急性过程、无发 热等不适。普通的X线检查有时不能发现骨组织炎症，需要磁共振成像、骨活检才能确诊。而换药时用探针能够探及骨组织则支持骨髓炎诊断。及时清除坏死的骨组 织后，溃疡才能愈合，见图7、8。

图7、8 慢性足底溃疡半年，长期换药不愈合。患者无疼痛等不适。手术中骨美兰染色阳性，提示骨感染。去除感染骨后2周伤口愈合

不典型感染的溃疡

糖尿病患者的足溃疡合并感染时，可以没有典型的感染症状，例如发热、血象异常等，溃疡伤口也可无典型的红肿热痛。原因是血管病变和神经病 变使溃疡周围组织缺血、局部免疫力低下、感染时无典型炎症反应，仅表现为分泌物变黏稠、色浑浊、量增加，但换药时可闻及特殊气味。

患者可出现血糖突然升高、虚弱、伤口疼痛等;足部分泌物呈现黄色甚至绿色;原本鲜红的肉芽组织水肿，没有光泽，污秽。

当分泌物似污泥状，出现恶臭时常提示多种细菌感染，尤其是革兰阴性菌，甚至厌氧菌感染。此时，患者必须要到技术力量雄厚的综合医院进行进一步诊治，因为这类患者需要内分泌科、骨科、感染科等多个科室协作处置(图9)。

图9 足底溃疡合并感染，溃疡周围组织感染，基底少量分泌物。足跟血液供应差，容易使感染扩散，抗菌药不易达到局部。如果治疗不及时会造成跟骨感染，严重者需要截肢

缺血性足溃疡

缺血性溃疡的面积不一定很大，但是一般治疗却很难奏效。

溃疡的特点是溃疡基底肉芽组织苍白、触之无出血，溃疡周围组织色泽苍白或者暗紫，溃疡边缘坏疽。患者感觉疼痛，不能忍受一般的换药治疗。 检查足背、胫后动脉搏动则不能扪及。一旦发现患者出现这种缺血性足溃疡，应该立即转诊到具有血管外科的上级医院进一步诊治(图10)。

图10 缺血性足溃疡。表面覆盖缺血性黑色焦痂。不要认为是胼胝而轻易去除

足部胼胝

有些患者足部长期存在胼胝(过度的角化组织，有时俗称鸡眼)，常认为不需要处理，或者在街边修脚摊处置。

胼胝并不是伤口愈合的瘢痕，而是糖尿病神经病变造成的角化过度增生，以致出现足底角化组织区域压力异常升高，这是发生足底溃疡的高危因 素。由于胼胝很硬，足底受压，会出现胼胝内是溃疡组织的情况。如果轻易地剪除胼胝可以造成足部溃疡，而且溃疡很深，难以愈合。尤其是一些患者在出现足底溃 疡后仍然坚持走路，则溃疡更难以愈合，甚至在此基础上合并感染，严重者需要截肢。

因此，基层医疗单位接诊这类患者时，应建议患者到专科进行必要的检查，例如足底压力测定、下肢血管超声等，并且由经过专科训练的医生或创面护士处理胼胝。

胼胝是无活力的组织，清除后健康组织才有生机。另外，这类溃疡又被称为神经性溃疡或压力性溃疡，患者必须制动减压(例如不走路、穿着特制的减压鞋具)才能使溃疡愈合(图11、12)。

图11前掌底胼胝，胼胝中央溃疡 

图12右足前掌内侧胼胝，其中有溃疡

夏科关节病

夏科关节病又被称为夏科神经关节病或夏科足，是相对少见的糖尿病慢性并发症，可伴有压力性溃疡，发病因素主要与糖尿病神经病变有关(图13)。

图13依次是右足、双足、左足。患者右足创面已愈合；左足呈夏科关节病的典型“舟状足”表现

夏科关节病治疗困难，但预防和及早诊断该病并给予制动、矫形等措施，有助于防止糖尿病足溃疡和降低截肢率。该症是一种累及骨和关节的疾 病，特点是合并神经病变患者的足部关节脱位/半脱位以及病理性骨折，常并有畸形。夏科关节病通常在50~60岁发病，80%的患者至少有10年的糖尿病病 程。糖尿病神经病变是导致夏科关节病的最常见原因。

临床上接诊足踝部肿胀、合并周围神经病但下肢供血良好的患者，应建议患者到上级医院检查，排除夏科关节病。

小结

糖尿病足病的防治是社区卫生站、基层医院和综合三甲医院共同的任务。基层医院和社区卫生站肩负着对于糖尿病患者进行宣教、管理的任务，是 糖尿病足病防治的第一个关口;综合医院具有治疗复杂足病、挽救肢体和生命的能力;而当患者治愈后需要返回社区医院进行康复治疗。科学的康复手段的运用、日 常预防措施的落实、不良生活习惯的干预、及时发现复发的端倪都非常重要。因此，应强调糖尿病足病预防、治疗和康复的无缝结合，这种密切协作可以最大限度地 发挥各自的优势，整合医疗资源，节约费用，提高足溃疡的愈合率，降低大截肢和致残率，提高糖尿病患者的生活质量。