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重症麻疹病毒性肺炎1例

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作者:唐煜 谷丽 巫琳 曹 来源:中国医学论坛报 2016-03-17 12:57

病历摘要

患者男性,44岁,因“发热9天,发现皮疹3天,喘憋加重1天”,于2014年3月8日收入院。

患者入院前9天无明显诱因出现发热,伴畏寒、寒战,体温最高40.3℃,口服退热药物后不能降至正常,持续约38℃,伴咳嗽,咳少量黄黏 痰,咽痛,无憋气。血常规:白细胞(WBC)11.4×109/L,中性粒细胞百分比(NE%)76.2%,血红蛋白(HGB)44g/L,血小板 (PLT)245×109/L,甲流抗原(-),考虑“上呼吸道感染”。予以左氧氟沙星3日、莫西沙星2日,抗感染后症状无明显改善。

入院前3天,患者发现面部、颈部、躯干、双上肢及大腿上1/3出现红色皮疹,不突出于皮面,压之褪色,无痒感,血常 规:WBC7.6×109/L,NE%88.7%,降钙素原(PCT)0.38ng/ml,外周血异型淋巴细胞占6%。患者出现喘憋症状并进行性加重,咳 嗽及轻微活动后喘憋明显。血气分析(鼻导管吸氧3L/min):PH7.47,二氧化碳分压(PCO2)28mmHg,氧分压 (PO2)62.2mmHg,血氧饱和度(SpO2)93%,考虑“重症肺炎,病毒感染?”。

入院前1天患者出现腹泻4次,不成形。

既往慢性咽炎病史5年余,否认麻疹患者接触史,母亲患高血压。

入院时查体

体温36.5℃,脉搏72次/分,呼吸22次/分,血压119/87mmHg,神清,精神弱,面部、颈部、躯干、双上肢、大腿上1/3可见红色斑疹,部分融合,压之褪色,疹间皮肤正常,口唇紫绀,咽充血,双肺呼吸音低,右下肺可闻及散在湿性音。

辅助检查

天冬氨酸氨基转移酶(AST)136U/L,丙氨酸氨基转移酶(ALT)99U/L,乳酸脱氢酶(LDH)785U/L,细胞角蛋白 (CK)1490U/L,谷氨酰转移酶(GGT)426U/L,红细胞沉降率(ESR)22mm/h,C反应蛋白(CRP)5.5mg/dl。尿红细胞 (++++),尿蛋白(++)。床旁胸片(2014年3月8日):双肺弥漫渗出性病变,右上肺为重(图1);肺高分辨CT(2014年3月11日):双肺 间质性肺炎,纵隔内多发小淋巴结,双侧胸膜局限性增厚、粘连,双侧少量胸腔积液(图2、3、4)。


                                                     

                                   图1入院时床旁胸片:双肺弥漫渗出性病变,右上肺为重

图2、3和4入院3日后胸部CT:双肺间质性肺炎,纵隔内多发小淋巴结,双侧胸膜局限性增厚、粘连,双侧少量胸腔积液

诊疗经过

入院时体温已正常,但呼吸困难明显,持续储氧面罩吸氧,氧流量10L/min,2天后患者咳嗽、咳痰、憋气症状改善,根据血气分析结果调整为鼻导管吸氧,氧流量2L/min。

住院当天查麻疹病毒抗体IgM(+),结合患者典型麻疹样皮疹,诊断麻疹明确。EB病毒(EBV)抗体IgM(+),EBV- DNA1.74×103IU/ml;巨细胞病毒(CMV)抗体IgM(+),CMV-DNA(-);肺炎支原体、衣原体抗体IgM(-)。考虑混合病毒感 染,予以阿昔洛韦0.25gq8h静点,抗病毒治疗6日;同时予以硫普罗宁0.2gqd、还原型谷胱甘肽1200mgbid静点保肝治疗,及化痰、补液、 营养支持等对症治疗。

住院治疗8天,憋气明显好转,转氨酶下降,好转出院。

出院诊断重症麻疹病毒性肺炎、肝功能异常。

分析讨论

唐煜医师

该病例特点为:①患者中年男性,既往有慢性咽炎病史;②本次为急性起病,主要表现为发热、皮疹、咳嗽、咳痰,腹泻,以及进行性加重的喘 憋,外院氟喹诺酮抗菌药物治疗无效;③查体:入院2天前门诊查体双侧颊黏膜可见麻疹黏膜斑(koplic斑),入院后未见;面部、颈部、躯干、双上肢、大 腿上1/3可见红色斑疹,部分融合,压之褪色,疹间皮肤正常,口唇紫绀,咽充血,双肺呼吸音低,右下肺可闻及散在湿音;④辅助检查:血常规示WBC轻度升 高,初期以中性粒细胞升高为主,后期淋巴细胞比例升高;生化示肝功能受损,ESR、CRP升高,PCT0.20~0.38ng/ml,B型脑钠肽 (BNP)554.7pg/ml;尿常规示尿红细胞(++++),尿蛋白(++);病原学示麻疹病毒抗体IgM(+),EBV抗体IgM(+),EBV- DNA1.74×103IU/ml;CMV抗体IgM(+);胸片示双肺弥漫渗出性病变,右上肺为重;肺CT示双肺间质性肺炎,纵隔内多发小淋巴结,双侧 胸膜局限性增厚、粘连,双侧少量胸腔积液;⑤在储氧面罩吸氧10L/min条件下,患者呼吸频率明显增快,动脉血氧分压减低;⑥发病于麻疹高发季节。

曹彬医师

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病,以冬春季发病为主,多见于小儿。临床以发热、上呼吸道炎症、眼结膜炎、koplic斑和全身斑丘疹、疹退后有糠麸样脱屑及棕色色素沉着为其特征。

麻疹患者是惟一的传染源,通过飞沫传播。但是,近年来成人麻疹有增多的趋势,北京市疾病预防控制中心2014年3月5日疫情通报指出,北 京市2014年前两个月已经报告麻疹病例145例,其中成人占多数,达到55.9%(北京市目前麻疹高发,接种麻疹疫苗可以预防。 http://www.bjcdc.org/article/38838/2014/3/1393980794243.html)。

年幼体弱,营养不良及免疫力低下者,易并发麻疹病毒性肺炎,表现为呼吸道症状明显加重,常高热持续不退,咳嗽加剧,呼吸急促、发绀。肺部能闻及干湿音,多随麻疹热退、皮疹隐退而肺炎亦逐渐消散。

目前,对麻疹病毒至今尚无特异的抗病毒药物,一般抗病毒药物如利巴韦林、阿昔洛韦等均未证明有任何确定效用。但麻疹病毒性肺炎易合并EBV、CMV和腺病毒混合感染。

从我们这例重症麻疹病毒肺炎患者的发病可以看出,对成人麻疹要提高警惕,及早诊断。因为麻疹病毒没有特效抗病毒药物,麻疹疫苗接种是预防 麻疹的唯一途径,并且可以获得终生免疫能力。对于没有罹患过麻疹或者没有接种过麻疹疫苗的成人,建议进行麻疹预防接种。

关键词: 麻疹 呼吸道传染病

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