前言

对慢阻肺患者的恰当管理，不仅仅是选择最好的药物。对于慢阻肺全球倡议的最新修订版(GOLD)指南强调，需要评估目前的症状，最好是使用全球评估分数，如慢阻肺评估测试，对肺功能的损害程度，以及进一步恶化的可能性。

这种方法也有局限性，尤其是在发作时的自发变异，但它对确定不同预后不同亚组的患者提供了有用的临床方法。这代表了我们治疗策略上的一个重要改变，但目前收集的证据支持新的方案，包括“改造”仅使用肺量测定进行的患者分层。尽管改变风险因素，如烟草，提供预防接种，提高日常锻炼的水平对所有慢阻肺患者都有价值。相比之下，广泛使用的治疗方法，如动态氧可能比第一个想法疗效降低，而治疗肺功能降低的方法现在已经基本上切换到内镜治疗，并仍处于相对实验性。

因此，对大多数慢阻肺患者，药物治疗是他们的管理的一个重要组成部分，这将帮助他们应对，而非逆转疾病。过去20年中，急性发作的药物治疗已经发生了变化，虽然现在有良好的数据都显示出来，如口服糖皮质激素治疗5天就有效，当长期治疗时仍有效。抗生素改善多患者的预后，并且患者之后不太可能发展肺炎。

理想情况下，临床医生寻求证据证明药物产生作用，或者至少是可以改变肺功能。当治疗包括支气管扩张剂和一些消炎药时，肺功能的改变可能是一个有用的中间标记，但当肺功能不受影响时，很难判断治疗是否产生作用，即长期使用抗生素。

同样，在呼吸困难减少和运动耐量的增加通常由患者自己注意，旨在减少发作频率的治疗是是在建立在概率的基础上，因此，药物疗效主要是针对普通人群而非个人。

然而药物疗程通常不被接受的是改变疾病进程和死亡率。

由于实际原因，大多数数据是收集关于治疗如何影响肺功能，呼吸困难，运动功能，和急性加重。治疗的主要目标没有实质性的改变，使用支气管扩张剂以降低气道平滑肌张力和一系列的抗炎药对肺功能的改变和降低患者病情恶化的可能性。最近，正在探讨的是试图减少可能引起慢阻肺急性加重微生物负担。

在文章中，我们将考虑正在测试的新方法，以及改变我们目前治疗模式的可能有效性。我们将首先考虑的是改善治疗的探索方法，——改变给药方式。

改变给药方式

大多数呼吸科医生都知道，与同种药物的系统给药方式相比，吸入治疗与较少的不良事件和更佳的疗效相关。这就是为何我们鼓励患者使用吸入器，而非选择口服药物。一些药物如茶碱和磷酸二酯酶-4(PDIV)抑制剂是口服给药，可能通过分布到系统中而获益。然而，系统给药的副作用高于吸入治疗。

尽管不同的吸入器装置之间的粒度和沉积模式有差异，没有令人信服的证据证明一个给药系统产生比另外一个有更大的临床益处。

很多研究显示噻托溴铵治疗可引起不平衡的死亡人数。这导致了激烈讨论，应撤销此药物传输系统。数据库研究支持这些说法，特别是在肾功能受损的患者。幸运的是，一项随机对照试验在17000例患者中进行的，使用HandiHaler装置输送噻托溴铵和标准剂型后，患者整体死亡率或心脏死亡率无差异，噻托溴铵被认为是安全的。

这一事件有几个教训，我们使用药物在慢性阻塞性肺病的方式。令人欣慰的是，我们仍然可以看出，未有任何迹象表明改变输送装置可增加治疗毒性，我们可以相信这在其他吸入器也一样。同样重要的是，我们应该谨慎解释在临床试验中确定为附属终点的不经常发生的事件。