胺碘酮作为一个广谱的抗心律失常药物，它在抗心律失常治疗中具有不可替代的重要地位。

但是，对于少数先天性长QT间期综合征患者，胺碘酮可能加剧或者造成室性心律失常事件的发生。来自梅奥诊所的 Snipelisky 博士等报道了一则先天性长QT间期综合征患者应用胺碘酮后QT间期进一步延长，发生恶性室性心律失常的病例，供大家借鉴。

病史

20岁女性，分娩第1胎数周后突发室颤并被立即转送至当地医院，途中成功复律，并在当地医院开始静脉应用胺碘酮，后转至我院继续治疗。

患者既往曾经多次发生短暂性晕厥，但每次发作均呈自限性。

家族史包括晕厥和癫痫。

体格检查

心脏查体提示律齐，无杂音、摩擦音或奔马律，对言语和触觉刺激无反应。

实验室检查

血细胞计数，尿常规以及甲状腺功能检查结果等均在正常范围内，乳酸水平升高（4.8mmol/L，正常范围为0.9～1.7mmol/L）。

辅助检查

入院初次心电图提示QTc轻度延长至466ms（图1）。

图1：入院时心电图检查结果

诊疗经过

入院后不久，患者先后发作2次非持续性多形性室性心动过速和1次持续性多形性室速，紧急除颤后恢复至窦性心律。持续性室速发作后均予以胺碘酮150mg静脉推注，后以1mg/min的速度持续泵入（转院过程中，胺碘酮一直应用）。3小时后再次行心电图检查，结果如（图2），和图1相比出现明显变化。

图2：入院后3小时心电图检查结果

入院初次心电图提示QTc延长至466ms，而静脉应用胺碘酮后，QTc进一步延长至674ms，QT间期延长显著加剧了发生多形性室速的倾向，并且提示可能存在先天性QT间期延长综合征。另外，图2中出现T波交替，予以胺碘酮治疗后出现T波倒置与发生室性心律失常相关，包括多形室速恶化为室颤与心脏性猝死。

患者入院36小时内，又发作了5次室性心律失常，均通过紧急除颤终止。对除颤后心电图分析确定存在持续性QT间期延长。在怀疑QT间期延长为室性心律失常的始作俑者之前，患者共接受了超过4400 mg的胺碘酮。

入院第4天，患者再次出现室颤，除颤复律后停用胺碘酮治疗。采用利多卡因联合高剂量镁的治疗方案，同时继续予以β受体阻滞剂并添加赖诺普利和安体舒通。住院第6天，植入双腔ICD，心房起搏心率设定80次/分。治疗后，患者神经功能缺陷症状逐渐缓解并于第9天出院。

患者1个月后复诊，ICD程控结果显示，患者并未再发室性心律失常与除颤仪放电事件。2个月后基因检测结果显示患者存在KCNE1基因突变，属于长QT间期综合征中相对罕见的一种类型。

讨论

胺碘酮作为一种治疗心脏骤停的有效药物被美国心脏病协会长期推荐，但是，在极少数特殊情况下，尤其是先天性长 QT 间期综合征的患者中应用胺碘酮可能加剧或造成室性心律失常事件的发生。

本例中，青年晕厥病史以及晕厥和（或）猝死家族史是诊断长 QT 间期综合征的重要线索。长 QT 综合征最为棘手的并发症是发生尖端扭转型室性心动过速（Torsade de Pointes，一种较为严重的多形性室速类型，发作时呈室性心动过速特征，QRS波的尖端围绕基线扭转，典型者多伴有QT间期延长，可发展为室颤致心源性猝死）。除先天性长 QT 间期综合征，QT 间期延长和心律失常也可能与大环内酯类和氟喹诺酮类抗生素以及选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂等药物相关。

另外，与获得性长 QT 间期综合征相关，心动过缓继发的尖端扭转型室速可以在由于停搏导致QRS 波群落在前一个T 波上的时候发生。因此，在植入永久起搏器之前应考虑植入临时起搏器或予以异丙肾上腺素治疗。基因检测有助于明确诊断先天性长 QT 间期综合征，并且为推荐患者终身避免应用延长 QT 间期的药物提供理论基础。

尽管胺碘酮是治疗快速性心律失常的一线药物，但是我们必须认识到在少数情况下，例如先天性 QT 间期延长的患者，应用胺碘酮治疗时可能进一步延长患者 QT间期，发展为室速、室颤等恶性事件，不仅不能发挥治疗作用反而导致病情的进一步恶化。

要点总结

1.对于心源性猝死的年轻患者，首先应该详细询问病史和家族史，进行全面的体格检查。测量心电图上的QT间期，并推荐患者和一级亲属行基因学筛查；

2.当遇到与应用胺碘酮相关的致快速性心律失常事件时，尤其是多形性室性心动过速，应该考虑到先天性或药物相关性长QT间期综合征的可能性，并更改抗心律失常治疗策略；

3.T波交替是药源性心律失常强有力的预测因子，全面系统地评估是识别潜在病因的有效手段。