新的随机试验结果显示，对于伴有胰岛素抵抗的非糖尿病患者（有卒中/短暂性脑缺血发作史），糖尿病药物吡格列酮较安慰剂更有可能降低其卒中或心肌梗死（MI）的风险。

虽然该治疗可以降低糖尿病风险，但患者使用吡格列酮也会出现体重增加、水肿以及需要手术或住院治疗的骨折的风险。

主要研究者Walter N. Kernan（耶鲁大学医学院）在新闻发布会上表示：“证明直接针对胰岛素抵抗的治疗可以防止这些患者的心血管和脑血管事件，这还是第一次。”

“实际上，”他补充道，研究结果表明“吡格列酮很可能成为已有卒中或TIA患者预防日后心血管事件和卒中的新选择。但是，我们必须认识到，吡格列酮目前尚未批准用于非糖尿病患者，我们认为这需要一点时间以让科学界和神经病学临床社区看到我们的结果，并决定它们是否应该或不应该被纳入临床实践。”

卒中后胰岛素抵抗干预试验（IRIS）的这些结果于今年2月17日呈现在2016年国际卒中大会（ISC2016）上，并在线发表于《NEJM》杂志。

新的预防策略

胰岛素抵抗“几乎普遍存在于”2型糖尿病患者中，但超多50%的伴有缺血性卒中或TIA的非糖尿病患者也同样出现这种症状。众所周知，胰岛素敏感性可以增加血管性疾病风险，可能是由于与高血压、高血糖、高胰岛素血症以及其他血管问题具有相关性。

IRIS为双盲、安慰剂对照、随机临床试验。2005-2013期间，共入组来自7个国家179个地方的3876例受试者。纳入标准为年龄≥40岁，6个月内新发缺血性卒中或TIA，且伴有胰岛素抵抗的患者。胰岛素抵抗定义为稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）评分大于3.0。研究排除伴有糖尿病、心衰、膀胱癌、活动性肝病、或中-重度外周水肿的患者。

所有研究受试者平均年龄为63.5岁，男性占比66%，黑人11%，西班牙人4%。平均身体质量指数为30.0 kg/m2。美国国立卫生研究院卒中量表得分为1.1（0-18）。

参与者被随机分配至吡格列酮组（45mg/d）或安慰剂组。主要终点为出现致命/非致命性卒中或心肌梗死。次要终点包括全因死亡率，新发糖尿病以及认知下降。

4.8年的随访结束后，安慰剂组较吡格列酮组出现显著更多的主要终点事件。那些接受积极治疗的患者也很少出现新发糖尿病，但全因死亡率两组间无统计学差异。

表1.IRIS:主要和次要终点

表2. IRIS：两组间主要终点事件

表3. IRIS：安全结局

尽管吡格列酮组较安慰剂组更多的报告有呼吸急促的情况发生，但两组在心脏衰竭患者数量（吡格列酮组74例，安慰剂组71例，P = .80）或因心衰住院的患者数量（51和42， P = .35）方面无显著差异，作者指出。

Kernan及其同事得出结论，他们的结果表明如果吡格列酮治疗100例患者（与试验中的患者相似）长达约5年，将会防止3名患者罹患卒中或MI，但需要手术治疗的骨折也将会出现在两名患者中。

“当患者决定治疗时，除了潜在获益，考虑个体治疗的偏好以及药物相关不良事件的风险似乎是合理的。”

“长而奇妙的道路”

在一篇随刊述评中，Semenkovich（华盛顿大学）表示，PROActive试验中，吡格列酮用于糖尿病患者可以减少死亡、非致命MI以及卒中的复合终点事件，但会增加水肿、体重增加、心衰和膀胱癌的概率。

“IRIS试验的结果是令人惊讶的。”结果显示接受治疗的胰岛素抵抗患者，卒中和MI下降24%。“这些发现可能使临床医生急于使用吡格列酮，但仍然存在许多问题。”他说。患者需要符合严格的标准，例如排除心衰，以及不能有因既往卒中导致的神经功能损伤。

然而，“吡格列酮可能是某些脑血管疾病患者血管事件二级预防的重要治疗策略。”

来自华盛顿大学的Becker表示：“正如Kernan所说的，胰岛素抵抗靶向治疗预防血管事件的整个概念似乎已被证明，但没有人知道使患者获益的正确的药理机制是什么。”

“我们已经说过，我们知道如何改善胰岛素抵抗，也就是降低体重，锻炼和健康饮食。我们有时会失去重点，试图创造一种药物来做这些事情，而我们应该重视更好的生活方式。医生应该鼓励帮助他们的病人有一个更健康的生活方式。”

“药物是否有效是一码事，但数据显示，每100例接受这种治疗的患者中，会防止3例患者的卒中或MI，但会出现2例严重的骨折、体重下降以及其他的副作用。我希望看到的是一个生活质量分析；患者感觉这种药物如何？我想这将是更具说服力。”

然而，她补充道：“这是一个非常奇妙的研究，我向研究人员表示祝贺。不过我想我们必须知道如何把这些数据应用到临床实践中。”