观念是一个问题，关键是我们思维漫散，没有形成一个共同的价值体系，因而不可能依法医改，折腾来折腾去。想创新中国医疗，没有理论支撑就冠以中国特色之名，实为随心所欲！--廖新波

从2009年新医改政策实施到现在，医改已经进入深水区。医改不是易事，尤其在中国这样一个大国，系统性医改更是难上加难。

当前公立医院改革问题是最大挑战，但不是问题全部，最大的问题还是思想解放和思维方式问题。医改从整体思维方式和指导思想上，顶层设计的天花板太低，造成了很多医改的措施匪夷所思。

目前医改确实问题太多。尽管这些年各地医改有很多好的实践，在推动中国实践的发展。但是，医改在做了顶层设计，当顶层设计方案出来后，却是16个部委签发，可行性不够。

而医改这些年，实际上是靠地方在尝试。医改主要是在农村、乡镇、社区这一级。农村的量太小，基层医疗服务占总量不到20%，加上环境不配套，整个社会大环境在创收趋利县级以上的医院没有改革，客观的说，目前医改对大多数人获益甚小。

国家在医疗卫生上应投入哪方面？

这些年来，医改的显著标志是政府投入上升。医改以来政府投入三万亿的财政主要在医保上，在公共卫生领域，主要面向的是基层，乡镇和社区。县级以上并没有大幅度投入。从医改定量分析看，政府投入增加应该置换出百姓的费用，但只在乡镇和社区一层成立。因为这一级制度改革了，重新建立了公益性的制度。但在县级以上医院，没有看到投入的增加。

同时我们不得不思考，国家的投入，是不是能解决医改面临的最大问题？如果投入，那么国家在医疗卫生上应投入哪方面？很多中国人生病，大部分钱都投在最后30天。得了癌症，不计一切代价去看病，这些从整体上看，是健康思维方式、健康教育有问题。因此，应该在健康管理、保险、国际医疗服务贸易等这些方面加大投入。

公立医院医疗改革为什么总是滞后？

在中国，公立医院是医疗服务提供的主体。80%的医疗服务是由公立医院提供，而公立医院医疗改革却是滞后的，他们的利益链不仅没有打破，而且在大量财政投入的情况刺激下，越来越茁壮成长。就连公立医院的院长都很烦恼。所以，如果公立医院不改革，改革效果必定要大打折扣。

公立医院的改革为何迟迟不落实，为什么现在医院推动不足，很多医疗改革措施无法实施，最根本还是医生职业自由化问题。不能解决医生职业自由化，根本不可能解决其他问题。而这个问题的根源还是在于，顶层设计上医疗卫生体制改革思维方式太保守、设计太低。

最关键的原因在于要改的是制度，制度怎么改？没人说得清楚。天天喊公立医院改革，但新的制度没有建立，谁走新路谁就先牺牲。当下出台的各种方案看似很好，实际是碎片化的。单个碎片化的政策都解决不了现有难题。

无论是在基层，还是针对公立医院的改革，核心在于建立医疗保险团购医疗服务的新市场机制。我国政府现行的权力与资源分配的体制顽症，目前已经超越医药卫生系统本身，体制上的束缚目前已经成为下一步医改的最大障碍：“横架”上，与医疗卫生体制相关的十余部委权力分散，改革自己难下壮士断腕的决心与勇气，想改别人却又没相应的能力；“竖架”上，中央政府层面制定政策时虽然苦心孤诣，可是在下到省市区各级时，层层打折扣，从财政拨款到简政放权，落实无期。

政府在医疗市场里应该是什么角色定位？

最关键的权利体制改革，既需要集权又需要放权。应将现在的从上到下各部各局各守一摊，改为“监管权集中，经营权放开”。集权，是要在中央和各省市层面，将医改的政策制定权和监督执行权集中到一个机构手中。放权，是要在医药全产业的各板块中，将医院和保险等的举办权和经营权交还给经营主体。

目前的状况是政府在医疗市场里的角色定位不准。医疗领域，政府的职能定位应是规划与监管，其它应交由市场机制发挥作用，因此，医疗体制改革的顶层设计就是化“大三角”为“小三角”，引导市场力量的深入。

未来几年的医改必须以“发挥市场在医药卫生资源配置中的决定性作用”为改革理念，阐明政府的定位和职能无疑是极为敏感和重要的。政府在医疗产业的“市场”中的角色就是“买方代表”，在这个市场中的定位就应该是“守好付费大门，鼓励卖方竞争”。政府在作为买方代表行事时，不能自居为卖方的“领导”和规矩制定者。要尽量减少利用行政手段超越买方身份，直接甚至粗暴干涉卖方的竞争，削弱市场的活力。

在目前医疗资源分配还不均衡的大背景下，还需要有一个自上而下的政策协调机制，还需要各个地方的支持配合，才能充分实现医改。政府把该管的事管起来，建立起医生、患者、医院、社会、政府等多方共赢的医疗体制，医改就能真正惠及于民。