急诊或临床治疗哮喘急性加重（AEA）是一项挑战。患者急性加重程度从轻微到严重频繁急性加重，需要高剂量药物，并消耗高的医疗设施和费用（表1）。

这些病人中有很多严重的持续性和控制不佳的哮喘，无门诊随访。在美国，2009年约有210万哮喘相关ED就诊，2010年为180万。近期在美国北卡罗来纳州的一项研究显示，许多患者就诊ED只是进行常规哮喘护理。他们常有轻度、间歇性哮喘并缺乏初级保健来源。

表1

更复杂的哮喘表型被称为哮喘-慢阻肺重叠综合征（ACOS）。这些特应性吸烟者在早期时疾病的发作频率和严重程度都高于典型的慢阻肺患者，并倾向于需要治疗哮喘和慢阻肺。大多数哮喘治疗指南并未对ACOS给予具体的治疗建议。目前尚无具体的治疗建议区分ACOS急性加重和AEA。

此文章将详述被FDA批准的、以及说明书适应症外治疗AEA的药物、副作用和疗效数据。

短效β2受体激动剂（SABAs）

吸入性的SABAs是“缓解”和“救援”性药物，是AEZ治疗的基石。SABAs是最有效的支气管扩张剂，可以缓解AEA期间的支气管收缩。

目前，需转化为抛射剂推进的定量喷雾器（MDI）后， 唯独外消旋沙丁胺醇和左旋沙丁胺醇是可使用的SABAs，萨巴需要转换为hydrofluoralkane推进剂。沙丁胺醇和左旋沙丁胺醇也可雾化吸入（表2）。

表2

虽然存在个体差异，但在AEA期间，使用一次性储雾罐MDI沙丁胺醇治疗并不劣于雾化吸入沙丁胺醇。与无储雾罐相比，使用储雾罐治疗的儿童ED时间显著缩短了约半小时。

与间歇性SABA治疗相比，对大多严重的AEA患者而言，持续性SABA治疗安全，需较少的临床劳动力，并且可增加临床疗效。

大多指南不推荐皮下注射肾上腺素或特布他林治疗AEA，即使不能从吸入治疗获益的AEA患者也应限制使用皮下注射肾上腺素或特布他林。

一些顽固性哮喘患者，使用沙丁胺醇和左旋沙丁胺醇治疗后，出现反常性支气管痉挛，支气管气道高反应性增加。目前原因不明，但可能与稀释剂，药理学，和目前知之甚少的患者的多态性相关。

肾上腺素B2R基因（DB2R-B16- Arg/Arg患者）编码区的16位氨基酸上的精氨酸纯合度的多态性（Arg/Arg），而非正常的甘氨酸（Gly／Gly）降低对沙丁胺醇的长期反应。

此外，这些基因多态性似乎改变B2R的部分功能，从而改变B2R对SABAs/LABAs的反应。

此外，B2R对SABAs 的下调可能限制这些药物的作用。这些可见于顽固性哮喘患者中。

不良反应

随着萨巴的副作用包括心率增加，心悸，心律失常，驱动钾细胞内流导致的低钾血症。一项比较外消旋沙丁胺醇和沙丁胺醇在重症监护患者和儿科心脏病患者中的研究显示，两种药物可引起非常小幅的，但相似的心率增加。

SABAs还可以刺激肝糖原分解可导致高血糖。直接SABAs刺激动脉B2R可引起血管扩张和低血压，进一步驱动反射性心动过速。

长效β2受体激动剂（LABAs）

2007 美国国家哮喘教育和预防项目（NAEPP）指南建议，若长期管理哮喘时，LABAs是一种较好的添加到ICS中的药物，包括成人和儿童。

但在临床或ED中治疗AEA时，LABAs的急性使用无作用，但当患者出院，或使用ICS仍有持续哮喘的患者，可尝试使用LABAs。

LABAs药物的使用如表2。老的LABAs可每日2次剂量（沙美特罗和阿莫特罗、福莫特罗）和新的LABAs可1次剂量（茚达特罗，奥达特罗，和维兰特罗）。

不良反应

一项比较LABAs沙美特罗和安慰剂的沙美特罗多中心哮喘研究（SMART）显示，药物上市后使用LABAs的患者哮喘和全因死亡率有小幅增加。

根据多个meta分析，FDA指出，当用于哮喘维持治疗时，若使用LABAs单药治疗，需用黑色警示框注明死亡风险，与ICS联合使用时可持续使用。

未完待续。。。