终末期肾病（ESKD）患者比一般患者经济负担重、再住院率高。再入院分为非计划再入院和计划再入院。一部分非计划再入院是可以避免的，且可通过优质的过渡期护理预防。再入院可增加医疗消费、患者和医护人员的负担。其他再住院率高的慢性疾病如充血性心力衰竭，通过干预可改善过渡期护理、降低再住院率。回顾分析现有关于ESKD再入院的文献，对其定义和风险的理解也各不相同，相关影响因素有合并症如：贫血和低蛋白血症等。对ESKD患者建立院外透析随访可改善出院期的过渡期护理。但是，通过对现有文献的回顾分析发现，尚无检测降低ESKD患者再住院率干预措施效果的文献报道。本文提出一个理论来确定ESKD再住院的可预防因素和研究计划。鉴于该患病群体的高风险性、高经济社会成本和通过针对性干预措施降低再入院率的可能性，避免再入院是深入研究的主要话题。文献来源：Kidney International

降低再入院率的干预措施

2009年，Jencks等，阐述了一个住院患者长期存在的问题，即再入院问题。该文通过对联邦医疗保险数据的分析，发现近五分之一的医保患者在出院30天内再次入院。慢性病患者出院30内再住院率最高，其中心衰为26.9%、慢性阻塞性肺疾病为22.6%。ESKD 30内再入院风险比为1.42（95%置信区间为1.41-1.43）。随着有关再入院问题报道的增多，美国对医院支付方式进行了改革，再住院率高的医院将面临罚款。虽然很多国家都采用了医院“绩效评估”方式，该模式在美国受到了普遍认可，旨在降低医疗消费，并提高患者护理的质量。2014年，公共财富基金发布的一份报告显示，与其他10个国家相比，美国的医疗体制最贵，但整体效果却最差。对医院支付方式的改革旨在降低再住院率从而减少医疗消费。该医疗改革的理念是：再住院率高的医院应受到相应的处罚，因高住院率反映了医院的低医疗水平和出院计划。但是，该理念颇具争议，因为目前的质控方法并不能真实地反映出问题、也不能提高患者治疗效果。

为了降低医院再住院率，避免受到处罚，很多研究都报道了有关降低其他疾病再住院率的干预措施。 Hansen等系统综述了43篇研究，发现最常见的干预措施有：患者教育、出院计划、电话随访、以病人为中心的出院指导和院外护理。值得注意的是，并无数据表明单项干预措施可显著降低再住院率。效果较好的干预措施，如过渡期护理， RED计划和全面的过渡期护理模式，可缩小患者出院和门诊随访的护理差距。Leppin等系统性综述了42例随机对照试验也印证了该论述。 研究结果显示综合性干预措施（包括个人保健和自我护理）降低30天内再住院率的效果是其他干预措施1.3?1.4倍。成功的干预措施也可用于高危人群，如复杂性慢性病患者。目前关于降低再住院率成功干预措施的文献报道显示，综合性干预措施对高危人群的作用已经取得了显著效果。

表：再入院风险决定因素的研究重点