在我国，乙肝肝硬化所致门静脉高压和脾功能亢进发病率较高，随之而来的消化道出血及肝性脑病更危及生命。腹腔镜行脾切除加贲门周围血管断流术已被证实是可行、有效的。

由于脾肿大和静脉曲张，腹腔镜下操作空间有限，如何有效控制术中出血成为外科医生关注的问题。为此我国洪德飞教授尝试使用切割闭合器和闭合夹配合超声刀进行手术，并分析比较两种腹腔镜脾切除加贲门周围血管断流术（LSPD）治疗门静脉高压和脾功能亢进的效果，文章发表在 Surg Endosc 上。

本回顾性研究分析了从 2012 年 5 月至 2013 年 5 月因门静脉高压及脾功能亢进行腹腔镜脾切除加贲门周围血管断流术的 41 例病例。其中 29 例手术器械为超声刀和通用性内镜血管闭合器，12 例手术器械为超声刀和组织闭合夹。比较两组器械手术时间、术中出血、术后并发症和住院费用。

手术步骤

1. 病人头高脚低位，右侧抬高 30°。

2. 建立气腹，压力为 15 mmHg（穿刺孔位置见图 1）。

图 1. 穿刺孔位置。A 腹腔镜孔；B，D 主刀操作孔；C，E 辅助操作孔

3. 分离胃并用 8 # 导尿管提起（图 2, 3）。这个操作可以帮助更好的持续暴露胰体。

图 2. 红色导尿管提起胃。A：红色导尿管

图 3. 红色导尿管在皮肤外固定

然后分离脾动脉，用 Hem-o-Lock 在胰腺上缘夹毕（图 4）。

图 4. 脾动脉分离并用 Hem-o-Lock 阻断。A：脾动脉；B：Hem-o-Lock

4. 用超声刀分离脾脏周围韧带。

分离脾胃韧带和脾肾韧带后，会形成一个位于脾门后方从脾下缘到上缘的隧道（图 5）。这一步是暴露脾门的关键步骤，由钝性分离仔细操作。

图 5. 通过脾门下方的光滑金属棒。 A：光滑金属棒；B：脾门下方的通道

脾脏可由 Endo-GIA 逐步横断切断二级脾蒂来完整切除（图 6）。在 B 组，二级脾蒂由超声刀和闭合夹逐步分离切断。应注意避免损失胰腺。

图 6.  Endo-GIA 夹闭脾门。 A：Endo-GIA；B：脾门 

5. 在 A 组，用 Endo-GIA 切断胃左静脉（图 7）。在 B 组此静脉由超声刀和 Hem-o-Lock 闭合夹切断。近端胃和食管的分支由超声刀切断。通过食管裂孔切断远端食管至少 6 cm 的静脉分支。

图 7. Endo-GIA 夹闭胃左静脉。A：胃左静脉；B：Endo-GIA

6. 将脾脏装入袋中，切成几块，从一个穿刺孔延长的 4 cm 切口处取出（图 8）。

图 8. 将脾切成数块，并放入防渗袋中取出。A：脾脏；B：防渗袋 

术中一组用 Endo-GIA 切割闭合器切断二级脾蒂和胃左静脉，另一组用超声刀切断二级脾蒂，用 Hem-o-Lock 闭合夹和超声刀切断胃左静脉。

术前两组病人特点无显著差异。闭合器组有更少的手术时间、术中出血量及术后并发症。闭合器组的门静脉血栓形成发生率较低（3.4%：8.3 %），胰瘘的发生率更低（0%：8.3 %）。两组均未见上消化道出血。

出血无法控制中转开腹在闭合器组有 1 例（3.4 %），在闭合夹组有 2 例（16.7 %）。闭合夹组 2 例病人术后腹腔出血无法控制后成功施行了急诊剖腹探查术。闭合器组没有二次手术病例。每组各有 2 位病人术后出现肝衰竭。其中 3 名患者成功治疗，1 名患者拒绝进一步治疗。虽然闭合器组的总体并发症发生率更低，但其住院费用更高。

在手术操作中有两个关键步骤：控制脾门及胃食管曲张静脉丛的完全断流。由于大量出血与大血管、血管压力升高、凝血功能损害及空间狭小有关，这两步在技术上是巨大的挑战。然而超声刀和切割闭合夹简化了操作，提高了手术安全性。

结果表明，改良后的闭合器和超声刀操作技术是一种安全有效的组合方式，其在治疗门静脉高压和脾功能亢进上，与闭合夹和超声刀方法相比，有较短的手术时间、较少的术中出血、较低的中转开腹率、更短的住院时间、更好的恢复和更低的术后并发症发生率。但其住院费用也更高。