前言

肺癌常常是特发性间质性肺炎（IIIP）的合并症，与其他类型的IIP相比，特发性肺纤维化（IPF）中发病率更高且存活率更低。IPF和肺癌中常见的致病概念最近已经被阐述过。这篇文章中，我们关注的重点是与特发性肺纤维化和肺癌发病机理相关的表观遗传学变化。

临床观点

大约1/10 IPF的患者会发展成肺癌，患病率约为4.4%-13％，在尸检研究中高达48%。肺癌是否先于IPF并影响纤维化的进程一直存在争议，但近期的证据表 明，肺癌作为IPF的晚期并发症而非偶然的或早期出现的。有2/3的患者会在诊断为IPF的三年内发生肺癌，并且我们近期的观察研究与之前的结果，分别在 IPF后的一年和三年统计出肺癌的累计发病率为41%和82%。大部分病人不表现癌症相关症状，肺癌的诊断是在IPF的随访中偶然发现的。

IPF患者中高龄男性吸烟者发生肿瘤更为频繁，并且IPF患者罹患肺癌风险确实与更高水平的暴露相关。有趣的是，IPF本身就代表着一个独立于吸烟和环境因素之 外的引发肺癌的风险因素。高龄抽烟的IPF患者发生肺纤维化合并肺气肿（CPFE）的风险也更高。其中，CPFE综合征中肺癌的发病率高于IPF病人。 CPFE患者中肺癌的发病率比非合并肺气肿的IPF要高。

在超过2/3的患者中，IPF相关肺癌会由位于纤维化周围边界清晰的结节病灶而引发，主要是网状的或者蜂窝状的。在正常肺部或是肺气肿中的癌症是罕见的。其 中肺叶上部和下部的位置已经被报道过了。高分辨计算机断层扫描中典型间质性肺炎（UIP）的存在好像并不影响肺癌的发病率。就“确定的UIP”案例和纤维 化扩展的发病率来看，罹患或罹患肺癌病人的IPF影像学特征可以重叠，然而在患有肺癌的病人中，肺气肿的患病率和扩展显著增加。

大型研究已经比较过IPF和非IPF患者中肺癌的特点，并且清楚地表明IPF是引发多种肺癌的疾病之一，其中鳞癌最常见，其次是腺癌。肺癌和IPF似乎都是 未知原因和致死性疾病。与单纯的IPF相比，二者之间的联系显著增加了死亡风险(危害比= 7; 95%置信区间，3.81-12.90; P < 0.001)。死亡率之间的差别与通过预测最大肺活量定义的IPF恶化无关。大部分病人死于IPF相关的呼吸衰竭，其中与IPF相关肺癌的诊断和治疗中不 良反应的发病率似乎和癌症本身一样致命。

在我们近期报道的23名患有IPF和肺癌的患者中，13%死于肺癌，17%死于医疗干预带来的不良反应。IPF病人中肺癌治疗的预期的随机对照试验的缺失和这种情形的罕见使得大型临床实验难以实施。

然而，近期的回顾性研究为IPF病人肺癌的治疗提供了指示，尤其是肺癌初期和适度水平功能缺失的特定病人。虽然I期肺癌中非IPF患者经外科手术后的存活率高于IPF患者（分别是83 和 61.1%），病人后期存活中依然可能发生这两种致命性疾病。

回顾性研究显示在IPF病人I期肺癌镜外科切除后2年，3年和5年存活率分别是58, 54 %和 61.1%。在肺切除的肺癌患者中，IPF的总体存活率更低。大部分肺切除手术死亡率和病发率明显高于IPF，肺切除的病人高达1/3，肺叶切除的高达 25%。与非IPF病人相比，肺纤维化病人术后死亡率更高，急性肺损伤的风险更大，平均住院时间也更长。

目前证据表明死亡率主要与IPF相关而非肺癌的进程，并且肺癌的治疗受累于增加的严重致命的副反应，无法手术的和术后复发的肺癌病人是否能够进行放疗和化疗仍待说明。

虽然放射引发肺部损伤的潜在风险在文献中已经被详细的描述过，合并IPF的肺癌病人放疗的风险和益处仍是未知的。竹田等人报道了一个肺癌患者经身体放射治疗 后IPF急性加重的案例。IPF病人中放疗的安全性和有效用已经被研究，结果并不理想。在治疗的病人中，急性加重的发病率在12.5%-30%，治疗相关 的急性加重死亡率在9%-16%。III/IV期肺癌患者经化学治疗后的报道存活期为7-11月。

目前，对于侵袭性疗法是否适用于IPF患者肺癌的治疗，目前尚无证据或共识。药物基因组学已经证实IPF患者化疗相关的毒性风险增加与遗传因素有关。

在两个IPF抗纤维化的药物批准后，临床方案会被迅速改变。有证据表明，在同时患有肺癌的病人中，用吡非尼酮治疗IPF可以减少肺癌和外科手术引起的急性加重的风险。

有大量证据表明尼达尼布在治疗IPF和非小细胞肺癌(NSCLC)中有效，因此患有这两种疾病的患者使用这种药有证据。然而，目前在患有IPF和肺癌的病人中使用这种药物的试验或报告缺乏且需求迫切。未来的临床试验定会阐明IPF管理中肺癌治疗的作用。