在过去的几年时间里，脊柱外科界有许多新进展，美国华盛顿大学医学院骨科的 Bridwell 教授等，在美国骨科医师协会专家理事会的协作下，对脊柱外科的最新进展做了总结，发表在近期的 JBJS 杂志上。

颈椎疾病治疗新进展

1. 内镜下减压

颈椎后路微创内镜减压是采用管式牵开器、在内窥镜或显微镜下进行的一种微创手术。其目的在于减少传统减压方式所带来的肌肉损伤，该技术需要大量的练习，学习曲线陡峭。其手术适应证与传统后路椎间孔减压相似，主要包括后外侧型椎间盘突出和椎间孔狭窄。微创内镜减压的 1 年疗效与标准椎间孔切开减压以及前路椎间盘切除和融合相似。但是脑脊液漏的发生率为 1% 至 4%，要高于传统的椎间孔切开减压。今后需要进一步研究，以明确微创减压的作用及临床功效。

2. 患者满意度

患者对于医生和护理过程中的满意度越来越重要，而这并非完全由医务人员所能决定。脊柱疾病患者常常存在异常情感障碍，因此他们的满意度调查结果普遍较低。有趣的是，自我报告临床结果优良与患者满意度并无联系。例如吸烟、教育程度较低、患病年轻等因素会导致满意度较低。和患者满意度相关的医务人员特定因素，包括详细解释病情、感知认同和团队协作。

3. AO 脊髓病研究

AO 脊柱北美协会进行了一项 264 例脊髓型颈椎病的多中心研究，此外，还有 366 例其他国家的患者被单独纳入。接近三分之二的患者通过前路手术进行治疗，其余三分之一则进行后路手术。将基本信息资料进行校正后，不同手术组患者的临床结果没有显著差异，前、后路手术均可明显改善病情。

在北美，脊髓型颈椎病的预后因素包括：年龄、脊髓损害的严重程度、吸烟、步态异常、心理合并症和脊髓受损平面。在这项国际性研究中，亚洲和拉丁美洲的患者要比北美洲地区的患者年轻，亚洲患者更多出现后纵韧带骨化。除了北美地区以外，无法了解其他地区心理合并症对于临床结果的影响。

脊髓型颈椎病手术并发症的危险因素包括：高龄，基础疾患包括肥胖、糖尿病、胃肠功能紊乱；分期手术或复杂手术。

4. 颈椎融合

颈椎研究学会进行了一项系统性文献回顾，以确定颈椎影像学成功融合的标准。进行初始筛查的最佳方法是测量棘突尖距，并比较颈椎动力位 X 线片上的差异。如果动态 X 线片上的测量差异 ≤ 1 mm 则代表融合成功。如果需要进行进一步评估，则推荐 CT 扫描。

5. 并发症

吞咽困难是前路颈椎间盘摘除和融合最常见的远期并发症。使用氟羟氢化泼尼松，以及近期在咽后间隙放置含有 Depo-Medrol（甲泼尼龙）的胶原海绵可以明显减少吞咽困难的发生。虽然目前还没有使用激素对于融合和食道穿孔副作用的报道，但目前的研究对此还缺少足够的研究和评估。

为减少吞咽困难，其他的方法包括术前让患者食管和气道推移训练、减少术中牵拉时间、避免使用 BMP、使用低切迹和更平滑的钢板、减少气管内导管压力等。通常而言，术后吞咽困难与患者的心理因素异常也有关系。

国家手术疗效改进项目（NSQIP）是一项旨在识别特定的并发症和潜在威胁因素的质量改进方案。根据他们的数据，前路手术发生手术部位感染的几率要明显小于后侧入路。手术部位感染的危险因素包括：身高体重指数大于 35 kg/m2、手术时间超过 3 小时、长期使用糖皮质激素。

有病例对照研究表明，和历史数据相比，伤口内使用万古霉素可以减少 63% 到 89% 的手术部位感染。但是由于研究设计上的不足存诸多不确定因素，这些研究还不足以证实伤口内使用万古霉素确实有效。

6. 畸形

用以评估头部和颈部水平移位的方法是测量颈 2 和颈 7 在矢状位轴线上水平方向上的偏移（颈 2 和颈 7 矢状位椎体轴线），代表头部相对于胸部向前平移的距离。如果颈 2- 颈 7 矢状位轴线距离较大，将会导致颈部疼痛和斜方肌痉挛，因为斜方肌将会进行代偿试图校正颈部畸形。颈 2 - 颈 7 矢状位轴线距离过大会增加邻近颈椎节段的退变，同时也会增加颈椎椎板成形术后的疼痛。

脊柱外科生物制剂新进展

1. 重组骨诱导蛋白质

2014 年，世界各地陆续报道了人骨形态发生蛋白 -2（rhBMP-2）所带来的全身性和局部性不良反应，人们开始关注它的并发症。发生率并非像 2011 年最初报道时的那么低。

最近的北美脊柱协会指南对于骨形成蛋白 -2 采取强烈的保守意见，但是在近期的神经外科杂志上，关于脊柱的指南却又认为骨形成蛋白 -2 可作为髂骨植骨的可选替代物、单独或与局部磷酸钙及局部骨移植一起使用。目前关于骨形成蛋白 -2 的成本效益研究和成本 - 效用研究一直未取得明确的结果，根据不同的临床基础上（多层次、受损部位或后外侧）得出的结论并不一致。

由于骨形态发生蛋白 -2 出现例如癌症的严重副作用非常少，有作者开始寻求从「大数据」中找到更多的严重副作用病例。2013 年耶鲁大学开放性数据研究，独立回顾了临床试验数据，但其结果并不支持骨形态发生蛋白 -2 会增加癌症风险。Medicare 数据库的一项研究认为，骨形态发生蛋白 -2 会轻度增加癌症风险。

近期一项来自 MarketScan 数据库的研究分析了 2006 年至 2010 年的 52 000 例患者，结果发现在多节段融合中使用骨形态发生蛋白 -2 发生的癌症风险会轻微下降，并发症风险会轻微升高（15.8% 比 14.9%），但是感染和伤口裂开的发生率会下降。

有一项纳入 8 项随机对照研究的荟萃分析发现，使用骨形成蛋白 -2 会降低不愈合的风险、减少手术室时间和出血，二次手术的风险也会降低。来自 Kaiser Pemanente 数据库的回顾研究也发现使用骨形成蛋白 -2 可以减少再次手术风险。Pemanente 数据库里包含了超过 9000 例融合患者资料。

对 MarketScan 数据库的（2002 - 2009 年）颈椎融合数据有另外一项研究，纳入了 1677 例使用人骨形成蛋白 -2 的患者，结果发现这些患者出现并发症和再次手术的比例相当高。有医生在多节段颈椎融合时使用比最初报道剂量要小一些的人骨形成蛋白 -2，疗效优良。

在颈椎畸形区域使用人骨形成蛋白 -2 填塞可以明显提高融合的成功率。据报道在 10% 至 38% 的儿童脊柱融合中会使用人骨形成蛋白 -2。在儿童患者中使用人骨形成蛋白 -2 并不会增加并发症发生率。一项涉及成人脊柱畸形的多中心前瞻性临床试验正在使用人骨形成蛋白 -2（后方：2.5 mg/ 每节段，椎间 50 mg/ 每节段）。人骨形成蛋白 -2 曾被大剂量的用于一些复杂病例，多元回归分析显示并未增加并发症发生率。

2. 其他的骨移植物替代品

一项来自全美数据库的研究显示：在接近 14000 例脊柱融合手术中，髂骨植骨仅仅只占到 6%，输血可能性增加 1.5 倍，手术时间和住院时间都在增加，分别为 22 分钟和 0.3 天。在后外侧脊柱融合手术中，混合骨髓的矿化胶原基质的效果没有局部骨移植好。在一项微创椎间孔腰椎融合的研究中，硅酸盐代替磷酸钙的疗效也要比人骨形成蛋白差。

据估计，目前在脊柱融合手术中有 15% 的患者使用基于细胞的基质，可能比较安全，但是对于这些细小的人工组织还缺少足够的疗效数据。

3. 椎间盘退变的生物治疗

用以防止或延缓椎间盘退变的生物治疗研究一直在进行。一直都有研究在动物和人的椎间盘里注射间质干细胞和富含血小板的血浆。现在还不清楚这些注入的细胞是直接参与椎间盘的再生还是提供促生长因子。在过去的一年中，大多数的研究已获得体外实验验证，但是在体内的结果是否也是这样呢？这些研究会非常有益但同时具有很大的挑战性。

脊柱畸形手术的新进展

1. 青少年特发性脊柱侧弯

美国国家健康研究院进行了一项前瞻性随机对照研究 -- 青少年特发性脊柱侧弯实验（BrAIST），支具在治疗青少年特发性脊柱侧弯疗效可靠，佩戴支具效果，那些侧弯超过 50° 的患者生活质量明显不佳。此外，似乎无论是否佩戴支具，许多患者出现严重畸形的风险都比较低。虽然该研究很明确的证实了佩戴支具的有效性，但是那些骨骼未成熟、Cobb 角很大的患者即使佩戴支具也获益很少。

对于青少年特发性脊柱侧弯，在腰 3 或腰 4 以远融合，由于腰椎的生理曲度问题，一直是热门话题。队列研究显示：无论融合止于哪个椎体， 5 年后的随访疗效相似。有趣的是，一项平均随访 7 年的研究显示，无论融合止于哪个椎体，其尾端节段退变并无差别。

对于青少年特发性脊柱侧弯，脊柱融合后邻近节段退变的问题，越来越引起关注。具体而言，胸椎矫形后后凸小，颈椎更易出现后凸，目前还不清楚其临床远期意义。

在青少年特发性脊柱侧弯手术前使用 MRI 作为筛查工具的意义一直受到质疑。一项纳入超过 1100 例患者的研究显示：侧弯角度 ≥ 80°的患者与＜80°的患者在神经轴异常方面并无显著差异。这就意味着单纯因侧弯角度大而行 MRI 检查，并无必要。

2. 成人脊柱畸形

欧洲脊柱研究小组将成人脊柱畸形的疾病负担与其他的慢性疾病进行比较，总结认为成人脊柱畸形即使不比慢性疾病更致残，但至少与之类似。来自国际脊柱研究学会的持续研究认为：和非手术治疗相比，接受手术的成人脊柱畸形患者至少在 2 年内的随访疗效明显优于前者。

在该类患者中使用骨形成蛋白再次成为关注的热点。骨形成蛋白可以降低总体并发症和再次手术发生率，3.5 年随访显示并不会增加癌症风险。即使采用较高剂量（ ＞ 40 mg），在队列研究中也未发现它会增加新发肿瘤的发病率或者既往癌症的复发率。患者的总体癌症发病率也不比国家癌症研究所报道的高。一项研究对骨形成蛋白的经济效用进行了评估，他们认为如果骨形成蛋白可以降低 7.5 倍的二次手术发生率，才值得使用。

3. 神经肌肉型脊柱侧弯

感染依然是手术治疗神经肌肉型脊柱侧弯的一个重要难题。而且，来自 SRS 发病率和死亡率数据库的一项研究显示：该类患者的死亡率和感染率最高。

4. 早发型脊柱侧弯

采用脊椎阻滞治疗早发型脊柱侧弯的研究，随访 2 年的初步报告提示：纳入 11 例患者，采用该技术将畸形从 44°改善到了 13.5°，取得了明显的矫正。有 2 例患者需行翻修而解除阻滞，以避免矫枉过正。由此看来，还需要大样本研究来确认此技术的最佳适应人群。

5. 先天性脊柱侧弯

平均随访 15 年的数据显示，术前侧弯严重程度无差别的先天性脊柱侧弯患者，接受早期融合（平均 5.7 岁）的患者进行翻修手术的比例，要明显高于晚期融合（13.8 岁）的患者。年龄小的先天性脊柱侧弯患者，是密切观察还是应早期损伤干预，该结果对早期手术干预提出了质疑。

6. 基础科学

来自大鼠模型的数据强烈质疑局部使用抗生素时，再给与全身抗生素治疗。在这项研究中，共有 60 只大鼠在手术区域植入 GORE-TEX 移植物和甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌后，分别给与不同的静脉注射抗生素或局部手术区域给与万古霉素。一个星期后取出 GORE-TEX 移植物并进行细菌培养。接受静脉抗生素的大鼠全部培养出甲氧西林金黄色葡萄球菌，而局部使用万古霉素粉的大鼠的阳性培养率为 0%。

脊髓损伤的治疗新进展

药物治疗脊髓损伤的多项临床研究还在不同阶段进行中，其中包括神经保护和促神经再生药物。同时，近些年，脊柱外科医生使用类固醇药物治疗急性脊髓损伤的热情似乎在减退。最近也注意到对于脊髓损伤的急诊治疗需要考虑平均动脉压和手术前时间。

在一项对颈椎研究委员会的 84 名外科医生会员使用激素情况的调查中，对于急性脊髓损伤，47.4% 的医生会对完全性脊髓损伤患者使用，56.4% 会对部分脊髓损伤性患者使用，46.2% 会对完全性胸腰椎损伤患者使用，55.1% 会对部分性胸腰椎损伤患者使用。和 2006 年的既往研究相比，使用激素的医生比例明显下降，之前有 89% 的医生使用激素治疗急性脊髓损伤。

不使用糖皮质激素的主要理由是顾忌它的潜在并发症。在使用糖皮质激素的医生中，26% 的人认为它会促进康复，19.2% 的人表示他们是按照机构协议进行处理，25.6% 的人并不认为糖皮质激素有效，但是出于医学法律的考虑而使用它。

在完成 I 期试验证实了 riluzole（利鲁唑）治疗急性脊髓损伤的安全性之后，在 2013 年 10 月逐步开始进行 II 期 /III 期的临床研究。在急性脊髓损伤患者受伤后前 12 个小时和随后的 13 天给与利鲁唑和安慰剂来比较它的优势，采用美国脊髓损伤学会运动评分进行评估。该研究计划招募 351 例急性颈 4 - 颈 8 脊髓损伤患者。

用于治疗瘫痪的迈阿密项目，目前有 5 项经过美国食品和药物管理局批准的脊髓损伤临床实验研究。评估自体雪旺氏细胞在亚急性脊髓损伤中的安全性的 I 期研究，始与 2012 年 11 月，已经纳入了 3 例患者。创伤导致的胸 3 至胸 11 脊髓的完全性损伤患者符合他们的纳入标准。前 2 例患者接受了 500 万单位的细胞注射，第 3 例患者接受了 1000 万个单位的剂量，并未出现与治疗相关的不良事件。该安全性研究还在积极招募 另外的 5 名患者。

美国食品和药物管理局还批准了一项关于成人间质干细胞的研究。在一项随机前瞻性双盲研究中，带有或不带有雪旺氏细胞的嗅鞘细胞被用于治疗陈旧性完全性脊髓损伤。在 6 个月随访时，接受嗅鞘细胞、雪旺氏细胞或两者混合的 5 例患者在功能测试中获得明显改善，除去 1 例患者之外，其余 4 例患者的电生理测试均获得明显改善。今后或许有一项更大规模的研究来进一步评估该小型试验的结果。

米诺环素（minocycline）的研究，处于招募急性脊髓损伤患者进行 III 期临床试验中。II 期随机试验证实了它的安全性，并有改善预后的趋势。在 III 期试验中，在手术后的 12 小时内，每天 2 次静脉给与米诺环素（初始剂量 800 mg，然后 400 mg 持续 7 天）。该试验从 2013 年 7 月开始招募患者，预计在 2018 年 6 月完成研究。

对于脊髓损伤患者，在术前治疗控制平均动脉压在近期评估后提出。在一项研究中，从一住院开始到转院，以及整个转院过程和最终治疗的医院，平均动脉压均得以监测。在转院前，平均动脉压低于 80 mmHg，占到记录时间的 51%，低于 70 mmHg 的时间占到 40%。在转院过程中，31% 的时间里读数低于 80 mmHg，17% 低于 70 mmHg，而在专科医院等待手术的时间里，低于 80 mmHg 和 70 mmHg 的时间分别占 49% 和 20%。

该研究还通过手术时在腰椎椎管内置管的方法，评估升压药对于脊髓灌注压的影响。作者发现当升压药物由去甲肾上腺素改为多巴胺时，椎管鞘内压力增加，这表明去甲肾上腺素可能会改善脊髓灌注（平均动脉压和鞘内压力之差）。

Rick Hansen 国家脊髓损伤登记中心有一项 2004 年至 2013 年 949 例创伤性脊髓损伤的研究，根据入院和术后神经状态对术前时间进行评价，结果发现：术前时间对于入院时 ASIA 创伤评分 A 级的患者并无影响。但是对于 AIS B、C、D 级损伤的患者，如果在 24 小时内手术，他们的运动评分将提高接近 7 分，这意味着对于不完全性脊髓损伤患者进行早期减压有利于患者康复。

腰椎治疗的新进展

1. 伤口内使用抗生素

最近的一项研究，从 5 例腰椎融合手术中取出的成骨细胞，体外培养并了解伤口内使用万古霉素的效果。将成骨细胞暴露于 3 种不同剂量（3 mg/cm2、6 mg/cm2 和 12 mg/cm2）的万古霉素中。5 例标本在取样 3 到 6 天内均出现细胞增殖。但是加入万古霉素之后，在不同的剂量下只有 1 组样本的细胞继续增殖。在最低剂量组，成骨细胞的成活率为 100%，在次高浓度组和最高浓度组则分别为 97% 和 84%，具有显著差异。

作者总结认为使用伤口内使用万古霉素，根据剂量不同可以对细胞增殖和生存能力造成影响，会有严重的细胞形态学改变。在脊柱融合手术的伤口内使用万古霉素必然会影响融合成功率。

2. 骶髂关节疾病

最近有一项关注无症状人群的骶髂关节疾病的研究，作者评估 500 例无腰痛或骨盆疼痛而行 CT 检查的患者资料，从中纳入 373 例患者，746 处骶髂关节。至少一个骶髂关节存在退变的患者有 131 例（35%），至少一个骶髂关节严重退变的患者为 114 例（31%）。从 20 岁到 80 岁骶髂关节退变的发生率在逐渐增加。作者的结论是无症状人群中普遍存在骶髂关节的退变，随着年龄增加其发生比例会越来越高。但是影像学上的骶髂关节退变与症状并无联系。

3. 社会经济学

近期有项研究调查了 508 例接受 3 个节段或更少节段的短节段腰椎椎板切除和融合手术的患者，根据脊柱疗效登记表，了解使用细胞保护自体血回输的情况。在这些患者中，84 例患者（16.5%）在术中使用了红细胞回收装置，其中 65 例患者（77%）接受了自体血回输。还有 57 例患者未使用红细胞回收装置而需要输异体血。研究人员发现： 3 个节段或 3 节段以下椎板切除和融合的患者，使用红细胞回收自体输血并没有起到节省费用的效果。

有学者试图了解脊柱手术后 1 年内失访与患者人口统计学资料或疗效结果之间是否存在联系。作者查阅 2 年以上的注册登记表中，因为退行性变而进行择期脊柱外科手术的患者资料。共纳入 1484 例患者，可以查到他们的人口统计学资料和 3 个月内的疗效结果。

在这些人群中，有 233 例（15.7%）在术后 1 年时失访，和未失访的患者相比，他们的人口统计学特征和合并症情况并无显著差异。失访的患者明显更年轻，平均为 51 岁，而保持随访的患者平均为 57.1 岁。失访组患者在术前工作的比例要高于保持随访的患者，分别为 45.9% 和 41.7%。

两组患者的术前疼痛、功能障碍和生活质量评分相似。在 90 天内并发症发生率、三个月内疼痛、功能障碍、生活质量和患者满意度方面两组患者也无显著差别。多因素分析显示，年龄较小是预测患者一年内失访的唯一独立预测因素。因此，在接受脊柱手术的患者登记表中，1 年内的失访率大概为 15%，在退行性脊柱疾病患者中预测失访的因素只有年龄较小。那些失访的患者并不是疗效差或者是对结果不满意。