肩峰下撞击综合征又称肩疼痛弧综合征，系患者长期负重发生肩峰下肩袖被撞击部位的生物力学改变或者结构异常而导致的一种慢性疾病。其主要临床特征是肩部疼痛并伴活动受限，占骨科门诊以肩关节疼痛为主诉患者的44%～65%，多发于中老年患者。

由于SIS发病机制较为复杂，评判其特异性标准尚不明确，因此常被误诊为肩周炎。肩部撞击有两种截然不同的病理变化，分为肩峰下撞击和内部撞击。撞击综合征 是1972年由Neer提出的用来描述肩峰下的撞击。Neer将这一综合征分为三个阶段，第一阶段:出现水肿和出血症状，这种现象多发于年龄＜25岁的患 者。会有因冈上肌肌腱和肱二头肌肌腱的炎症引发的疼痛不适征；第二阶段的患者常见于25～40岁，包含了冈上肌的纤维变性和进行性炎症引发的肩峰下滑囊疼 痛；第三阶段通常发生在年龄高于40岁的患者，伴有肩部受伤史、骨赘的形成和肩袖部分或完全撕裂。

肩峰下撞击综合征的体格检查

肩关节疼痛是临床评价肩峰下撞击综合征的一个重要指征。临床医生通过更为详细的肩关节体格检查，多可诊断出是否患有肩峰下撞击综合征。肩峰下撞击综合征分为 3期，每时期的共同症状为:(1)肩前方慢性钝痛:患者在上举或外展活动时尤为明显，在撞击征2期，患者会出现夜间疼痛加剧，患肢不能侧卧现象；(2)疼 痛弧征:患肢在上抬60°～120°会出现疼痛加剧的现象；(3)肌力减弱:肌力明显减弱与广泛性肩袖撕裂的晚期撞击症密切相关。肩袖撕裂早期，肩部的外 展和外旋力量减弱，有时系疼痛所致。检查者可以通过冈上肌应力试验、Belly试验检查肩袖肌力强弱；(4)撞击试验:检查者用手向下压迫患侧肩胛骨，并 使患臂上举，如因肱骨大结节与肩峰撞击而出现疼痛，即为撞击试验阳性。Neer认为本试验对鉴别撞击征有较大临床意义；(5)撞击注射试验:以1%的利多 卡因3～5ml沿肩峰下注入肩峰下滑囊。若注射前、后均无肩关节运动障碍，注射后肩痛症状得到暂时性完全消失，则撞击症可以确立。本方法对非撞击征引起的 肩痛病症可以做出鉴别。

肩峰下撞击综合征常规影像学检查

由于SIS发病机理比较复杂，属于临床综合征，因此影像学检查可以作为诊断肩峰下撞击综合征的一种有效客观的方法。目前医学成像技术和图像处理技术有了更好的发展，肩关节影像学检查在诊断肩峰下撞击综合征方面发挥着越发重要的作用。

常规X线摄片技术

X线摄片技术可以作为评价肩关节疾病的一种最基础的方法，也是诊断肩峰下撞击综合征的常规方法。拍摄的肩关节正位X线片、肩胛骨侧位X线片(即为肩峰出口位 或Y位片)和腋位X线片。肩胛骨侧位X线片在X线片技术中，发挥举足轻重的作用。Y位片能够清晰的显示肩峰形态，更具有指导意义的是，医生可以通过Y位片 清楚的查看到肩峰下表面的光滑度及是否有骨赘的存在和肩峰下间隙的大小。因此，肩胛骨侧位X线片可对发生肩峰下撞击综合征的发病机理有更加明了的阐述，有 利于后续治疗。

文献报道的最为常见的X线片征象是钩型肩峰、肩峰骨刺和肩峰下间隙减小，其次为肱骨大转子的硬化和囊变等退变改变。肩峰下间隙的大小变化是随着肩关节外展角 度的变化而变化，当外展到60%～90%时，肩峰下间隙最小。肩关节的正位和腋位X线片，可以观察是否存在其他的肩关节疾病，辅助肩胛骨侧位X线片，给诊 治提供更为全面的信息，以此提高诊治率。总之，X线片可以更好的直接展现骨性结构异常、骨关节炎、关节不稳、韧带钙化等症状，对鉴别诊断和探究肩峰撞击综 合征的发病原因有非常大的帮助，并且较之MRI和CT更有着价格实惠、快速筛查等优势。

MRI

MRI是断层成像的一种，利用磁共振现象从人体中获得电磁信号，并重建人体结构信息。它能够获得无需重建三维断面成像的多方位图像，具有多参数、多序列成像和多 种图像类型等优点，是一种无损伤、非X线放射性的检查技术，并且对软组织的分辨率高，为明确病变性质提供了更丰富的影像信息。MRI应用在肩峰下撞击综合 征中的观察指标为:肩峰指数、最短肩肱间隙和肩峰形态。MRI可以通过形态和一些异常信号来反应肩袖处于不同时期损伤表现。

临床上应用较为广泛的扫描平面是轴位MRI、斜冠状位MRI和斜矢状位MRI。其中轴位MRI可清晰显示肩关节囊、肱二头肌长头肌腱、肩关节盂唇；斜冠状位 MRI可清晰显示肩袖及其肌群、肩峰下滑囊，对显示冈上肌肌腱损伤及其周围滑囊、脂肪层病变较敏感；斜矢状位MRI能同层面显示肩袖结构，直观显示肩峰下 通道内组织结构，提高肩袖损伤的诊断准确性，是显示肩峰形态的最佳平面。斜冠状MRI和斜矢状MRI可以清晰看到构型肩峰和肩部显著骨刺的存在。MRI常 规对肩袖部分撕裂没有很高的特异性，但是对肩袖完全撕裂有几乎90%的特异性和敏感性。要提高肩袖撕裂的诊断准确性，可能需要高场强磁共振。

CT

CT及其重建技术在肩关节疾病的诊断中发挥着重要作用。Nishinaka等测量经CT重建后的图像，在肩关节的不同外展条件下，研究肱骨大结节有无囊性变、 肩关节其他骨性病变以及通过肱骨头的相对位移变化进而了解盂肱关系。通过CT三维重建还可以清晰显示肩峰形态以及肩峰下骨赘情况。CT造影指在透视下或 CT引导下将含碘造影剂或气碘双重对比剂注入肩关节囊内，关节囊被动扩张，在造影剂的对比衬托下，可以清晰观察到盂唇损伤、关节囊松弛、破坏等病症，对诊 断肩关节内撞击征很有帮助。

基于数字影像技术的检测方法

正如前上所述，影像学检测方法特别是X线片技术已经在诊断肩峰下撞击综合征中发挥了非常重要的作用，它价格低廉，易于诊断，但是不能检查到软组织是否存在损 伤；而MRI和CT在检测中均会有伪影的存在，影响检测结果的准确性，并且因为拍摄方法本身的不足，所获得图像均为静态图像，对于关节运动状态下存在的撞 击综合征以及关节内阻挡等动态疾病进一步做到更为精确的诊断仍存在困难。近年来，随着数字医学、数字影像技术的发展和技术交叉，计算机辅助图像分析技术在 骨关节外科逐渐推广使用，使得计算机辅助动态关节检测技术在医学领域的发展受到越来越多的关注，人们已经不满足仅仅通过静态的二维图像来定性的分析病情， 追求更为精确的定量化来检测肩峰下撞击综合征。

目前国际上应用较为广泛的两种动态关节检测方法是:放射线立体摄影测量分析法和荧光镜透视分析法，医学图像技术可以精确重建肩关节的解剖结构并且重现它在体 内的运动特征。为重现在不同的动态功能活动中各式各样的关节空间位置，3D关节模型和2D影像图像的配准被证明是一种精确有效的方法。这些动态影像数据大 大提高了对于正常关节生理运动规律、关节撞击或紊乱机制以及关节撞击综合征治疗的理解，并为使用关节镜等微创技术治疗肩关节撞击综合征奠定了基础。

放射线立体摄影测量分析法

RSA 是Selvik在1974年提出的检测体内肌肉骨骼运动的一种高精度的测量方法，其精确度平动范围为0.05～0.5mm，转动范围为0.15°。现阶 段，RSA分析法在骨科关节假体松动动态检查研究中是公认的精确度最高的测量方法之一。随着数学计算和计算机图形算法的不断优化，RSA已经在骨科研究领 域中有了广泛的应用。传统的RSA分析法是需要在骨头上添加钽标记点。这种标记过程在临床实用中存在一定难度，而且花费也较昂贵。随着RSA的发展，出现 了基于模型的RSA分析法。

廖广姗等将该方法用于测量髋关节假体的早期松动，提出并验证早期假体松动的定量评价标准。在基于模型的RSA分析法中，首先需要通过CT或者MRI数据建立 骨骼的3D模型，这个3D模型既可以是CAD模型也可以是RE模型，然后完成二维的CT或者MRI和三维模型的匹配，即2D－3D图像配准过程。从而可以 得到肩关节不同解剖结构的空间位置信息，其中，肩关节目标结构或肩关节假体的位置和方向可以通过投影匹配算法计算得来。最后将撞击综合征牵涉到的两者间的 相对位置变化数据导入到分析处理软件里进行分析计算，从而获得撞击是否存在及撞击发生的时空点。

荧光镜透视分析法

荧光镜透视分析法是一种检测关节在体运动的方法。该方法已用来检测人体膝关节、肩关节、脊柱和踝关节的在体运动学分析。因为它易于操作，该系统被广泛应用于 骨科手术，例如骨折内固定术后，全关节置换术和脊柱手术中。在关节在体运动学分析这一领域，有两种不同的图像透视分析技术:单荧光镜透视分析技术 (SFIS)和双荧光镜透视分析技术(DFIS)。为了更清楚了解肩关节疾病的发病机理，得到肩关节的运动数据是必要的。肩峰下间隙减小是引发肩峰撞击综 合征的一个重要原因。J.ErikGiphart等运用双荧光镜透视分析技术，测量肩峰肱骨距离的变化(AHD)，得到肩峰下间隙的大小，以此来评判肩峰 撞击综合征的发生与否。

结语

SIS 的形成不是由于单一因素的存在，而是多种因素的共同结果。临床中肩峰下撞击征的疼痛多发生在肩关节外展和外旋时。临床体格检查可以初步判断肩部是否可能存 在SIS，是排查病情最基本的手段。影像学方法则可以观察到肩关节内部情况，对肩部撞击的发生机理和肩袖撕裂有详细具体的判断。而基于影像学的动态检测方 法则是肩关节在运动中的一种实时、不失真的检测，可以对患者肩峰下撞击综合征的发病原因有更清晰更直观的认识，也可为后续治疗方案的制定奠定基础。