踝关节撞击综合征为疼痛综合征，其特征是活动时前踝疼痛，慢性前踝疼痛常与踝关节前方产生胫－距骨赘有关。

病因

学者们曾认为，关节囊－韧带结构的反复牵拉，导致了骨赘（牵拉骨赘）的形成。其依据是骨赘多见于运动员，而运动员经常进行反复的极度跖屈踝关节运动。此理论 假设了关节囊止点位于前方软骨边缘，即骨赘生长部位。但近期研究显示，前方关节囊止点并不位于骨赘产生部位，而是位于骨赘近端（图1）；踝关节内侧间室骨 赘形成与慢性踝关节不稳定密切相关，骨赘形成另一病因是反复的微损伤。

理论上，踝关节前方撞击综合征疼痛的原因并非骨赘本身所致，而是来源于骨赘间受压的炎性软组织。踝关节用力背伸活动时，这些软组织成分在关节前方远端的胫骨 与距骨之间受到挤压，其反复受伤可能导致滑膜肥厚、滑膜下纤维组织形成及炎性细胞浸润。去除骨赘可恢复前方空间，减少软组织受压产生症状的可能。

临床表现

典型病例：年轻患者，有反复内翻扭伤史，临床表现为运动后前踝疼痛、肿胀和轻度背伸受限，查体时在前方关节线处扪及特征性压痛，当踝关节轻度跖屈时扪及骨 赘，诊断为踝关节前方撞击综合征。如果触诊时疼痛主要位于前内侧，即可诊断为前内侧撞击；如果压痛主要位于前外侧，即可诊断为前外侧撞击。

影像学检查

标准的前后位和侧位X线片可用来检测距骨、胫骨或两者前方的骨赘。然而，由于踝关节解剖结构的原因，仅摄标准X线片大多不能发现踝关节前方撞击综合征患者前 内侧骨赘。如果踝关节前内侧骨赘在术前未被检测出，术中就更难被发现，因为滑膜反应常会遮挡骨赘，使得关节镜下探查出现漏诊。

vanDijk 教授推荐摄斜位（又称前内侧撞击位）X线片检测胫骨和距骨的前内侧骨赘。摄片时投照光束向头侧倾斜45°，同时踝关节跖屈外旋30°（图2）。临床上踝关 节常规的正侧位X线片常不能显示胫骨前内侧和距骨前内侧骨赘，而在前内侧撞击位X线片上则能有所发现，从而做出正确诊断，因此应推荐应用。

典型病例：对踝关节前方持续疼痛患者先摄常规正侧位X线片，结果呈阴性，未发现明显骨赘（图3a、b）；再摄前内侧撞击位X线片，X线片上出现胫骨远端前内侧及距骨前内侧骨赘（图3c）并经关节镜手术证实（图3D）。

手术技术

患者平卧位，患侧臀部稍微垫高，患侧足跟置于手术台边缘。手术医生通过倚住患者脚底使踝关节处于极度背伸位（图4）。

先取前内侧入路，切开皮肤，用蚊式弯血管钳钝性分离皮下层。在踝关节极度背伸时插入关节镜鞘，装上关节镜后，向关节内注入生理盐水。为正确定位前外侧入路， 将1个腰椎管穿刺针头从外侧第3腓骨肌处插入，注意避免损伤腓浅神经外侧支。用探针触诊远端胫骨前缘和距骨颈。将踝关节置于背伸位，打开前方工作空间（图 5）。使用大直径的刨削器去除骨赘及增生的滑膜组织。

术中采用踝关节极度背伸位，不使用牵引。与牵引下踝关节镜手术操作相比，其优点有：①背伸踝关节使得距骨藏于关节内，从而保护了距骨负重区软骨不受医源性损 伤；②踝关节置于背伸位，前方关节囊松弛，工作空间增大，便于操作，也便于置入大尺寸的关节镜器械；③踝关节置于背伸位置，前方血管神经束在关节腔内注水 后远离工作空间，不易受到损伤（图5）；④牵引下前关节囊紧张，使得骨赘辨认更困难（图6）。

术后康复

术后使用加压绷带，4～5　D后可部分负重。鼓励患者积极背伸踝关节，建议在术后2～3　D每小时反复锻炼多次。

手术效果

自20世纪80年代后期以来，许多学者发表了踝关节前方撞击综合征关节镜手术的回顾性研究，结果显示优良率为57％～67％不等。vandijk教授的团队 前瞻性地记录了62例踝关节前方撞击综合征连续病例，均实施了关节镜手术，术后2年无关节间隙狭窄的患者总体优良率为90％，而有关节间隙狭窄的患者总体 优良率仅50％；术后2年无关节间隙狭窄的患者在疼痛、肿胀、工作能力及运动能力评分上得分更高；长期随访（平均术后6．5年）显示，无关节间隙狭窄的患 者（0级、Ⅰ级）总体优良率为83％，有关节间隙狭窄的患者（Ⅱ级）总体优良率为52％。然而，术前必须要告知患者关节镜手术的局限性，以及需再次接受其 他手术的可能性。