肝性脑病（Hepatic encephalopathy,HE）按西医病因是指在排除其他已知脑病的前提下，继发于肝功能紊乱的一系列严重的神经精神综合征［１］。中医则认为肝性脑病主要是由于腑气不通所致。

ＨＥ是肝病患者常见的并发症和死亡原因。国外报道发病率为１０％～８４％。目前关于此病的治疗除了低蛋白饮食，支链氨基酸及乳果糖等传统治疗方法外，还出现了许多如纳络酮联合左旋门冬氨酸鸟氨酸、抗幽门螺杆菌、中西医结合等现代治疗方法。中医认为该病治疗应以通腑法泻下浊气，开窍使脑主元神复常为主。通腑法是通过抑制细菌繁殖，泻下，酸化肠道来减少毒素生成、聚集、吸收达到“通腑保肝，通腑开窍”的目的。根据有关实验用大承气汤加味煎剂保留灌肠，经过治疗发现部分患者的肝性脑病临床症状有所改善，相比单纯的西医治疗，大承汤剂加味灌肠疗法应用了中医的理论知识，与西医相结合后效果更为显著。本篇将对以上方法进行比较、归纳、总结，报道如下。

传统治疗方法

清除诱因

李德勤研究［２］发现肝性脑病诱因多为感染、高蛋白饮食、消化道出血和电解质紊乱等，而张九妹等的研究［３］也说明去除诱因是治疗肝性脑病的关键。

饮食方面

肝性脑病患者应适当控制蛋白饮食。武建华等［４］研究表明肝性脑病患者在首日可禁食蛋白质食物，给予葡萄糖保证能量的供给。不建议连续数日禁食蛋白质，应保持蛋白质摄入量在４０ｇ／天以上，随病情好转，神志清醒逐渐增加蛋白质量至每日１．０～１．５ｇ／ｋｇ。

使用氨基酸

（１）支链氨基酸。口服或静脉滴注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，此药物主要针对肝性脑病机制中的氨基酸失衡学说，即通过补充相对减少的支链氨基酸，以达到与芳香族氨基酸相平衡的目的。

（２）鸟氨酸—门冬氨酸（雅博司）。已经有证明显示雅博司可有效降低血氨和减少肝脏受损，从而达到防治肝性脑病的目的。雅博司主要成分是Ｌ－鸟氨酸和Ｌ－门冬氨酸两种氨基酸的复合体，其中鸟氨酸作为起始底物，能激活鸟氨酸循环的关键酶，加速尿素合成，从而降低血氨的浓度；天门冬氨酸能够间接参与三羧酸循环，促进肝细胞能量的生成，间接加速鸟氨酸循环，降低血氨。

（３）精氨酸。体内产生的氨一般均在鸟氨酸循环中合成尿素而被解毒，精氨酸作为鸟氨酸循环的中间产物可以加快鸟氨酸进程，降低血氨。

使用非吸收双糖（乳果糖）

谭志纯的研究［５］表明乳果糖能有效地降低ＨＥ患者的血氨水平，口服后几乎不被吸收，以原型到达结肠，继而被肠道菌群分解为乳酸和醋酸，导致肠道内ｐＨ 值下降，增加的氢离子可与氨反应生成铵盐，起到解毒，降低血氨的作用；同时乳果糖的分解产物也可刺激结肠蠕动，缓解便秘，从而降低血氨。

使用抗生素

研究［６］表明，抗生素对于肝性脑病有效。临床上常采用新霉素、利福昔明等抗生素，此类抗生素能够抑制肠道菌群的生长，减少肠道产氨，从而降低血氨。但应合理应用以避免二重感染。

注意事项

在治疗期间应注意纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，特别是碱中毒。此外临床上也可配合采取一些保肝治疗，必要时可进行肝移植手术。

现代治疗方法

纳络酮联合左旋门冬氨酸鸟氨酸

肝性脑病患者血清中的ＢＺ含量升高，ＢＺ可增加ＧＡＢＡ介导的氯离子内流，使ＧＡＢＡ 介导的神经抑制作用加强，抑制中枢，导致患者昏迷。盐酸纳络酮（金尔伦）有明显的防治肝性脑病作用［７］。可使患者血清中ＢＺ含量明显下降。治疗过程中首先给予传统治疗，在此基础上加用纳洛酮。经过试验［８］发现纳洛酮能使患者的血氨降低，操作能力明显提高并且有很好的催醒作用，可作为肝性脑病治疗方法之一。

中西医结合治疗（大承气汤加味灌肠）

中医认为肝性脑病的发生是因为腑气不通造成的。治疗以通腑法泻下浊气，开窍使脑主元神复常［９］。通腑法［１０］是通过抑制细菌繁殖，泻下，酸化肠道来减少毒素生成、聚集、吸收达到“通腑保肝，通腑开窍”的目的。根据有关实验［１１］用大承气汤加味煎剂保留灌肠，经过治疗发现部分患者的肝性脑病临床症状有所改善，相比单纯的西医治疗，大承汤剂加味灌肠疗法应用了中医的理论知识，与西医相结合后效果显著。

抗幽门螺杆菌治疗

有关研究显示肝硬化患者的Ｈｐ感染率为７６．５％，正常受试者为４１．８％，根除幽门螺杆菌能有效降低合并幽门螺杆菌感染的肝硬化门脉高压患者血氨浓度。给予基础治疗＋抗幽门螺杆菌治疗，可使患者ＮＨ、ＡＬＴ、ＴＢＩＬ水平均明显下降，表明幽门螺杆菌阳性的肝性脑病患者经过抗Ｈｐ治疗可以提高肝性脑病的治疗效果。

结语

比较以上三种现代治疗方法。首先纳洛酮是阿片受体拮抗药，本身无内在活性，但能竞争性拮抗各类阿片受体，对μ受体有很强的亲和力，是通过竞争受体达到治疗的目的，属于西医药物治疗。中西医结合应用大承气汤加味灌肠的治疗方法是针对肠道菌群，抑制其分解产氨降低血氨含量从而治疗肝性脑病，是较新型的治疗方法。第三种抗幽门螺杆菌治疗有一定的局限性，只针对合并幽门螺杆菌感染的肝硬化门脉高压患者，通过抗幽门螺旋杆菌的治疗，减少细菌数量，使细菌产氨减少降低血氨浓度，它与第二种方法有相似之处，均以氨中毒学说为理论基础。

展望

如上所述，治疗肝性脑病的方法有很多，目前认为传统治疗方法如低蛋白饮食、清洁肠道、口服广谱乳果糖、抗生素等仍具重要性，与此同时一些现代治疗药物，治疗方法也存在很多优势，故传统与现代方法相结合防治肝性脑病将是未来主要的发展方向。

参考文献：

［１］　金惠铭，王建枝．病理生理学［Ｍ］．第７版．北京：人民卫生出版社，２０１０．

［２］　李德勤．肝性脑病诱因分析及护理干预［Ｊ］．安徽医学，２０１０，７（５４）：８３９－８４０．

［３］　张九妹，徐秀英，张月英．３５２例肝性脑病的诱因与预后［Ｊ］．传染病信息，２００７（３）：２４６－２４７．

［４］　武建华，毛德文，胡振斌，等．肝性脑病的治疗进展［Ｊ］．辽宁中医药大学学报，２００８，１０（１０）：５５－５７．

［５］　谭志纯．乳果糖治疗肝性脑病６０例临床观察［Ｊ］．中国现代医药杂志，２０１０，４（１２）：８８－８９．

［６］　田玲．双糖和抗生素治疗肝性脑病随机对照试验的Ｃｏｃｈｒａｎｅ系统评价［Ｄ］．成都：四川大学，２００４．

［７］　刘建生，鲍念慈，费正权．纳洛酮治疗肝硬化亚临床型肝性脑病疗效观察［Ｊ］．新医学杂志，２０００，３１：５８９．

［８］　李荣，李蓉．纳洛酮治疗肝性脑病的疗效观察及机制研究［Ｊ］．基层医学论坛，２０１０（５）：８－９．

［９］　黄古叶，曾芳．肝性脑病中西医治疗研究进展［Ｊ］．中国中医急症，２０１０（１０）：８４１－８４２．

［１０］　邢佑美．中西医结合治疗肝性脑病５９例［Ｊ］．中国中医急症，２００９，１８（９）：１１．

［１１］　鲍新民，李筠，赵立欣，等．大承气汤加味灌肠治疗肝性脑病临床观察［Ｊ］．河北中医药学报，２０１０，２５（３）