慢性肺源性心脏病中医诊疗指南（2014版）

一、诊断依据

1、病史 慢性呼吸系统疾病病史，主要是慢性支气管炎、慢性肺气肿、肺结核、支气管扩张和胸廓疾病等病史。

2、症状 有咳嗽、咯痰，进行性气促的临床症状。

3、体征 有肺气肿或肺动脉高压体征。

4、辅助检查  ⑴X线征象 具备以下①-④项中1项可提示，2项以上者可以诊断，具有⑤项者即可诊断。①右肺下肺动脉干扩张：横径≥15mm；右肺动脉横径与气管横径比值≥1.07；经动态观察，较原右肺动脉干增宽2mm以上。②肺动脉段中段突出或其高度≥3mm。③中心动脉扩张和外周动分支纤细形成鲜明对比。④右前斜位圆锥部显著突出或锥高≥7mm。⑤右心室增大。⑵心电图检查：具有1条主要条件即可诊断，2条次要条件为可疑肺心病的心电图表现。主要条件：①额面平均电轴≥+90°；②V1导联R/S≥1；③重度顺钟向转位（V5导联R/S≤1）；④RV1+SV5＞1.05mV；⑤aVR导联R/S或R/Q≥1；⑦肺型P波（V1、V2导联P波高尖，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波直立高尖，电压＞0.25mV）。次要条件：①可有肢体导联低电压；②右束支传导阻滞（完全或不完全）。⑶超声心动图检查：具有一下2条件，其中必须有一条主要条件。主要条件：①右心室流出道内径≥30mm；②右心室内径＞20mm；③右心室前壁厚度＞5mm；⑥右心室流出道和左心房内径比＞1.4；⑦肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者（a波低平或幅度＜2mm，有收缩中期关闭征）。参考条件：①室间隔厚度≥12mm，搏动幅度＜5mm或呈矛盾运动征象；②右心房增大，直径＞25mm（剑突下区）；③三尖瓣前叶曲线DE、EF速度增快，E峰呈高尖型，或有AC期延长；④二尖瓣前叶曲线幅度低，CE＜18mm，CD段上升缓慢、延长、呈水平或有EF下降速度减慢＜90mm/s。

5、临床分期 ⑴代偿期与失代偿期  ①肺心功能代偿期 咳嗽、咯痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳力下降。具有基础疾病的体征和肺动脉高压的体征等。肝颈回流征阳性、颈静脉充盈、右肋沿下可以触及肝脏下极。②肺心功能失代偿期 表现为呼吸衰竭、有心衰竭、及其他系统损害症状和体征等。⑵急性加重期和缓解期 加重期表现为原有的病情急性加重，常因急性呼吸道感染诱发，表现为咳嗽、咯黄痰脓痰、发热、呼吸困难，气喘明显加重，肺部可以闻及明显干湿啰音，白细胞和中性细胞计数明显增高。

二、辨证论治

慢性肺心病多由于肺脏疾患迁延失治，痰瘀稽留，正虚卫外不顾，外邪易反复侵袭，诱使本病反复发作。本病证候要素以痰、火（热）、水饮、瘀血、阳虚、气虚为主，病位肺、肾、心为主。痰、火（热）多表现于心、脑、肺而成痰浊蒙窍、痰浊蕴肺、痰热蕴肺；气虚多表现于肺、心、肾而成心肺气虚、肺肾气虚；阳虚、水饮多表现于心、肾而成心肾阳虚或伴水泛等；瘀血多兼痰、阳虚、气虚、火（热）。本病的病机为本虚标实、虚实夹杂，本虚多为肺、心、肾的阳气虚损，邪实为痰、火、瘀血。病情发作时的病机以痰（痰热、痰浊）阻或痰瘀互阻为关键，雍阻肺系，时或蒙扰心脑而致窍闭风动；邪盛正衰，可发生脱证之危候。病情缓解时，痰、瘀、水饮减轻，但痰、瘀稽留，正虚显露而多表现为肺、心、肾虚损，见于心肺气虚、肺肾气虚、心肾阳虚，多兼有痰瘀。

本病的证候大致为实证类（寒饮停肺证、痰热壅肺证、痰湿阻肺证、阳虚水泛证、痰蒙神窍证）；虚证类（心肺气虚证、肺肾气虚证、肺肾气阴两虚证）；兼证类（血瘀证）三类九证候。遵“急则治其标，缓则治其本”的原则，急则以清热、涤痰、活血、化饮利水、宣肺降气、开窍立法而兼顾正气；缓则以补肺、养心、益肾为主，并根据气虚、阳虚之偏而分别益气、温阳，兼顾祛痰活血。

1、实证类

⑴、寒饮停肺证

主症：喘满不得卧，咳嗽，痰多、色白、质清稀或呈泡沫状，气短、恶寒，遇寒发作或加重，舌质淡。次症：周身酸痛，发热，舌体胖大，舌苔白、滑，脉弦、紧。

诊断：①咳逆喘满不得卧或气短；②咳痰、色白、清稀或呈泡沫状；③恶寒或并发热，遇寒加重；④周身酸痛；⑤舌苔白或白滑，脉紧或弦紧。具备①、②两项，加③、④、⑤中一项。

治法：疏风散寒，温肺化饮。

方药：小青龙汤加减。炙麻黄6g，桂枝9g，干姜9g，细辛3g，白芍12g，泽泻12g，紫苏子9g，苦杏仁9g。饮郁化热，烦躁口渴者，减桂枝、干姜，加黄芩12g、桑白皮12g；咳而上气，喉中有水鸡声，加射干9g，喘息不得平卧，加白芥子9g、葶苈子（包煎）12g；肢体疼痛者，加羌活9g、独活9g；头痛者，加白芷9g、葛根9g。

中成药：小青龙颗粒每日3次。

⑵、痰热壅肺证

主症：喘促，动则喘甚，咳嗽，痰粘稠，痰黄，胸闷，口渴，尿黄，大便秘结，舌质红，舌苔黄、腻，脉滑、数。次症：发热，烦躁，紫绀，不能平卧，纳呆，咯痰不爽，气短，舌苔干燥。

诊断：①喘促或胸闷气短、甚者不能平卧，动则加重，或咳嗽；②痰色黄或粘稠，咯痰不爽；③发热或口渴；④大便干结；⑤舌质红，舌苔黄或黄腻，或脉数或滑数。具备①、②两项，加③、④、⑤中两项。

治法：清热化痰，宣降肺气。

方药：清气化痰丸加减。 瓜蒌15g，胆南星6g，法半夏9g，浙贝母9g，栀子9g，桑白皮12g，黄芩12g，苦杏仁9g，玄参12g，陈皮12g，桔梗9g。痰鸣喘息不得平卧者，加厚朴9g，紫苏子9g，葶苈子（包煎）12g；咳痰黄多者，加薏苡仁12g，败酱草15g，鱼腥草20g，冬瓜仁12g；痰多粘稠者、咯痰不爽者，减半夏，加百合12g，百部12g，荸荠30g；胸闷痛明显者，加延胡索9g，枳壳12g；大便秘结者，加酒大黄9g，枳实12g，芒硝（冲服）6g；热甚烦躁、面红、大汗出者，加生石膏（先煎）20g，知母12g；热盛伤阴者，加天花粉12g，生地黄15g；痰少质粘，口渴，舌红苔剥，脉细数，为气阴两虚，减半夏，加西洋参9g，沙参15g，麦冬15g；尿少浮肿者，加车前子（包煎）12g，泽泻12g，大腹皮12g；兼有血瘀者，加赤芍12g，桃仁12g；外感风寒者，加麻黄6g，紫苏梗9g。

中成药：肺力咳胶囊；痰热清注射液；血必净注射液。

⑶、痰湿阻肺证

主症：喘促，动则喘甚，咳嗽，痰粘稠，痰白，胸闷，胃脘痞满，纳呆，食少，舌苔白、腻，脉滑。次症：咯痰不爽，气短，痰多，痰清稀，乏力，腹胀，便溏，舌苔薄，脉弦。

诊断：①喘促或胸闷气短，甚者不能平卧，动则加重，或咳嗽；②痰多，色白或清稀或粘稠；③纳呆或食少；④胃脘部痞满或腹胀；⑤舌苔白腻，脉滑或弦滑。具备①、②两项，加③、④、⑤中两项。

治法：燥湿化痰，宣降肺气。

方药：半夏厚朴汤和三子养亲汤加减。姜半夏9g，厚朴9g，茯苓15g，葶苈子（包煎）12g，白芥子9g，紫苏子9g，莱菔子9g，薤白12g，枳壳9g，生姜6g。脘腹胀闷，加木香9g，陈皮12g；口黏、纳呆者，加豆蔻9g，白术12g；大便秘结者，加焦槟榔12g，枳实9g；尿少浮肿者，加车前子（包煎）12g，防己12g，大腹皮12g；外感风热者，减薤白，加金银花12g，连翘12g，僵蚕9g；外感风寒者，加麻黄6g，荆芥9g，防风9g。

中成药：祛痰止咳胶囊。

⑷、阳虚水泛证

主症：咳嗽，喘促，气短，肢体浮肿，苔白，胸闷，不能平卧，乏力，紫绀，舌苔白。次症：心悸，痰少，肢冷，畏寒，纳呆，神疲，尿少，舌苔滑，脉沉、滑、弦。

诊断：①喘促或胸闷气短，甚者不能平卧，动则加重，或咳嗽；②肢体浮肿；③神疲乏力、动则加重；④心悸，动则尤甚；⑤肢冷或畏寒；⑥舌苔白或白滑，脉沉滑或沉弦。具备①、②两项，加③、④、⑤、⑥中三项。

治法：温补心肾，化饮利水。

方药：真武汤和五苓散加减。炮附片（先煎）9g，肉桂（后下）6g，细辛3g，茯苓15g，白芍12g，白术12g，猪苓12g，泽泻12g，防己9g，赤芍12g，生姜6g。畏寒肢冷甚者，去生姜，加干姜9g；血瘀而紫绀明显者，加川芎9g，泽兰12g，益母草12g；水肿，心悸，喘满，倚息不得平卧，咳吐白色泡沫者，加椒目6g，葶苈子（包煎）12g，牵牛子6g；脘腹胀满者，大腹皮12g，焦槟榔15g，枳壳12g；恶心呕吐者，加姜半夏9g，黄连6g，竹茹3g；浊邪上犯而呕吐严重者，可用大黄9g、姜半夏9g水煎灌肠；浮肿消失者，重在温补心肾，可去猪苓，泽泻，加淫羊藿9g，人参9g；兼有伤阴而口渴、舌红者，减生姜、猪苓，阿胶（烊化）12g，玄参15g，天冬15g。

中成药：济生肾气，参附注射液。

⑸、痰蒙神窍证

主症：喉中痰鸣，痰粘稠，喘促，动则喘甚，头痛，烦躁，恍惚，嗜睡，谵妄，昏迷，瘈疭甚者抽搐，舌苔白腻，脉滑、数。次症：苔白、黄。

诊断：①神志异常（恍惚、嗜睡、谵妄、昏迷），或瘈疭甚至抽搐；②烦躁或伴头痛；③喘促，动则加重；④喉中痰鸣；⑤舌苔腻，脉滑或脉数。具备①、②中一项，加③、④、⑤中二项。

治法：豁痰开窍醒神。

方药：涤痰汤加减。法半夏9g，橘红12g，郁金12g，天竺黄9g，枳实9g，人参9g，川芎9g，细辛3g，石菖蒲6g，远志9g。舌苔白腻，脉滑为痰湿者，法半夏易为姜半夏，减天竺黄，加白芥子9g，莱菔子9g，或配合苏合香丸；痰热内盛，身热，谵语，舌红绛、苔黄者，减川芎、细辛，加水牛角（先煎）50g，胆南星6g，连翘12g，黄连6g，炒栀子9g，或家用安宫牛黄丸、至宝丹；腑气不通者，加大黄（后下）6g，芒硝（冲服）6g；抽搐明显者，加钩藤9g，全蝎9g，羚羊角粉（冲服）0.6g。

中成药：偏痰浊蒙巧者，苏合香丸口服或鼻饲，每次1丸，每日1-2次；偏痰热蒙巧者，安宫牛黄丸或至宝丹每次1丸，每日1-2次；清开灵注射液40ml或醒脑静注射液20ml，静滴，每日2次。

2、虚证类

⑴、心肺气虚证

主症：喘促，动则喘甚，胸闷，气短，心悸，怔忡，乏力，动则气短，乏力、心悸加重，神疲，自汗，易感冒，舌质淡，舌苔白，次症：咳嗽，脉结、代。

诊断：①喘促或气短，动则加重；②心悸或怔忡，动则加重；③易感冒；④神疲乏力或自汗，动则加重；⑤面目虚浮；⑥舌质淡、舌苔白，脉沉细或细弱。具备①、②两项，加③、④、⑤、⑥、中两项。

治法：补益心肺。

方药：养心汤加减。人参9g，黄芪15g，肉桂6g，茯苓15g，麦冬12g，远志12g，五味子9g，僵蚕9g，浙贝母9g，赤芍12g，陈皮9g，炙甘草9g。咳嗽痰多，舌苔白腻者，加法半夏9g，厚朴9g，苦杏仁9g；动则喘甚者，加蛤蚧粉（冲服）3g；面目虚浮，畏风寒者，加淫羊藿9g，泽泻12g，车前子（包煎）15g；心悸，怔忡，自汗者，加煅龙骨（先煎）15g，煅牡蛎（先煎）15g，浮小麦12g；肢体浮肿者，加车前子（包煎）12g，泽泻12g。血瘀较甚者，可选择补阳还五汤化裁。

中成药：偏心气虚者，补心口服液；心肺气虚兼有血瘀者，选用补肺活血胶囊。

⑵、肺肾气虚证

主症：喘促，胸闷，气短，动则加重，咳嗽，面目浮肿，头昏，神疲，乏力，易感冒，腰膝酸软，小便频数，夜尿增多，舌质淡，舌苔白，脉沉、弱。次症：痰白，耳鸣，咳时遗尿，苔腻，脉细。

诊断：①胸闷气短，动则加重，甚则喘促；②神疲乏力或自汗，动则加重；③易感冒；④腰膝酸软；⑤头晕或耳鸣；⑥面目浮肿；⑦小便频数，或夜尿增多，或咳时遗尿；⑧舌质淡，苔白，脉沉细或细弱。具备①、②、③中两项，加④、⑤、⑥、⑦、⑧、中三项。

治法：补肾益肺，纳气平喘。

方药：人参补肺饮加减。人参9g，黄芪18g，麦冬15g，山萸肉9g，五味子9g，补骨脂9g，浙贝母9g，紫苏子9g，赤芍12g，枳壳12g，陈皮12g。咳嗽明显者，加白果9g，百部12g；咳嗽痰多，舌苔白腻者，加姜半夏9g，厚朴9g，茯苓15g，白术12g；动则喘甚者，加蛤蚧粉（冲服）3g；腰膝酸软者，加菟丝子12g，鹿角胶（烊化）6g；小便频数明显者，加益智仁12g，莲子12g，桑螵蛸9g；畏寒，肢体欠温者，加淫羊藿6g，鹿角胶（烊化）9g；面目虚浮、肢体浮肿者，加桂枝6g，车前子（包煎）12g，泽泻12g。

⑶、肺肾气阴两虚

主症：喘促，气短，动则加重，不能平卧，气不得续，胸闷，咳嗽，少痰，咯痰不爽，自汗，盗汗，神疲，乏力，易感冒，手足心热，腰膝酸软，舌质红，舌苔少，脉数、沉、细、弱。次症：面红，耳鸣，头昏，头晕，少气懒言，紫绀，舌质淡，舌苔花剥。

诊断：①胸闷气短或喘促，动则加重，甚则不能平卧；②神疲乏力或自汗，动则加重；③易感冒；④腰膝酸软；⑤耳鸣或头昏；⑥干咳或少痰，咯痰不爽；⑦盗汗；⑧手足心热；⑨舌质淡或红，舌苔薄少或花剥，脉沉细或细弱或细数。具备①、②、③中两项，加④、⑤中一项，⑥、⑦、⑧、⑨中两项。

治法：补肺滋肾，纳气平喘。

方药：人参补肺汤和生脉散加减。人参9g，黄芪15g，熟地黄15g，山萸肉12g，麦冬15g，五味子9g，浙贝母12g，百部9g，牡丹皮9g，当归12g，陈皮9g，炙甘草6g。痰黏难咯明显者，加百合15g，玉竹12g，沙参12g；手足心热甚者，加知母9g，黄柏9g，鳖甲15g；盗汗者，加煅牡蛎（先煎）20g，糯稻根15g，地骨皮12g；腰膝酸软者，加杜仲12g，补骨脂9g；头昏，耳鸣者，加阿胶（烊化）12g，龟甲（先煎）18g。

3、兼证类

血瘀证

主症：面色紫暗，唇甲青紫，舌下脉络迂曲、粗乱，舌质暗红、瘀斑、瘀点、紫暗，脉涩、结、代。次症：胸闷，胸痛。

诊断：①面色紫暗；②唇甲青紫；③舌质紫暗或有瘀斑或瘀点；④舌下脉络迂曲、粗乱。具备①、②、③、中一项。

治法：活血化瘀。

用药：川芎9g，赤芍12g，桃仁9g，红花9g，莪术12g。

中成药：血府逐瘀口服液。