过去十年积累的证据有力地表明锯齿状息肉导致了很大一部分结直肠癌（CRC）。目前三种被世界卫生组织认定的锯齿状息肉是增生性息肉（HPs），无蒂锯齿状腺瘤/息肉（SSA/Ps）和传统型锯齿状腺瘤（TSAs）。无蒂锯齿状腺瘤/息肉和TSAs被认为是结直肠癌的前兆，而小型远端HPs被认为对进展风险很少甚至没有。右半增生性息肉的肿瘤潜在性还未被确定。

SSA/Ps的组织学特征、内镜下表现、分子改变，和自然病史已经成为大量现代研究的课题。SSA/Ps主要为右侧，扁平，优先位于粘膜皱襞的隆起处。它们通常有圆而突起的表面，突出的粘膜帽和模糊的边缘。组织学上，它们以锯齿状隐窝内衬上皮细胞伴大量的微多孔性粘蛋白为特征。相比于HPs，SSA/Ps中远离隐窝基底增生性区域的改变导致异常的隐窝结构，以隐窝扩张，深隐窝锯齿和沿粘膜肌层横向生长为特征。随着时间推移，上皮细胞可能发生异型增生的转变（伴细胞学异型增生的SSA/Ps），最终形成浸润性腺癌，通常为微卫星不稳定，BRAF突变，表明CpG岛甲基化。

大型、右侧SSA/Ps和HPs与同时性肿瘤形成风险增加相关，包括晚期腺瘤，锯齿状息肉和CRC。在SSA/Ps患者中异时性肿瘤形成风险的数据相对较少。尽管一些研究已经发现大型锯齿状息肉增加了异时传统型腺瘤（CAs）的风险，但其他研究还未证实这种关联。最新的数据提示SSA/Ps患者发展为异时性锯齿状息肉的风险最高，相比于CAs患者，这可能支持锯齿状结直肠“环境”适合SSA/P发展。尽管关于锯齿状息肉患者中异时性CAs的风险不确定，但美国结直肠癌多协会特别小组（USMSTF）建议根据息肉大小和细胞学异型增生的出现，SSA/Ps个体每隔一段时间进行内镜检查。

相比于SSA/Ps，关于TSAs的分子特征和自然病史知之甚少，部分原因是它们罕见，它们只占结直肠息肉的0.5%～2%。我们目前已知的描述TSA息肉特征最先由Longacre和Fenoglio-Preiser在1990年进行提出，那时他们认为这是一组锯齿状结构且有明确异常增生的息肉。在2003年，Torlakovic等人提出了术语TSA，用来描述好发于左侧结肠的一种息肉，其具有突出的外生型外形，复杂的绒毛生长方式和锯齿状结构内衬含大量嗜酸性胞浆以及细长、有细毛的胞核和分散的染色质的细胞。10年后，关于TSAs的诊断和起源仍存在疑惑，尤其是因为用来诊断这些息肉的不同组织学标准。最近，根据目前的病理学标准诊断TSAs的分子改变已被描述。它们是分子异构的病变，伴BRAF突变，比KRAS突变稍常见。与SSA/Ps相似，CpG岛甲基化也发生在TSAs，尤其是在BRAF突变的人群中。相比于SSA/Ps，TSAs保持了MLH1染色，表明微卫星稳定。USMSTF推荐在TSA患者中息肉切除术后间隔时间为3年。

在《Gastrointestinal Endoscopy》期刊上，Yoon等人评估了韩国TSAs患者相比于仅有CAs患者的异时性肿瘤形成的风险。TSA患者是从753例患有息肉的727名韩国患者中确认，这些息肉最初被诊断为“锯齿状腺瘤”。在专业的消化道病理学家应用目前标准进行组织病理学检查后，420例息肉被诊断为TSA，而其他的息肉被重新归类为SSA/P，HP或CA。从这项较大型TSA患者队列中，被纳入研究的420名患者中只有186名接受随访。与此同时372名年龄和性别匹配经结肠镜发现仅患CAs的患者被选择作为对照参与者。对照参与者中CAs的组织学特点与在西方人群中发现的CAs的组织学特点的通常比例不同。管状绒毛状腺瘤，高级别异型增生（HGD）和粘膜内癌分别在39%，25%和14%的CAs中被发现。

这项研究患者在基线平均有1.5例TSAs被发现，最常位于左侧结肠和直肠，符合我们目前已知的它们好发于远端结肠。相比于CAs患者，TSA患者更可能发生异时性息肉（66.1% vs 43.5%，P＜0.001），平均大小为7.5mm（vs 5mm）。有趣的是，息肉大部分是CAs，沿结肠等部位分布。对到第一次结肠镜的间隔和结肠镜的次数方面，2组没有区别。研究人员没有对TSA队列中到第一次结肠镜监测不寻常的短间隔（20个月）做出解释，考虑到基线TSA的平均大小为8mm，HGD只出现在2.2%的患者中。

Yoon等人也在TSA组和CA组间对比了高危腺瘤（HRA）的形成，其定义为传统型腺瘤10mm或更大，绒毛形态，高级异型增生或者3个或以上的腺瘤。出人意料的是，几乎一半TSA队列的患者经历了HRA形成，相比之下，CA组为约1/3。CA组HRA形成的高发病率可能源于基线372名CA患者中有290人出现HRA。在多变量分析中，监测期间HRA形成的危险因素是在基线出现TSA（优势比[OR]2.37）和＞2个息肉（OR 2.23）。在这个队列中，大小10mm或更大以及高级异型增生的出现不是HRA形成的预测因素。

除了HRA形成的风险增加外，Yoon等人证实锯齿状息肉更可能发生在TSAs患者中。Yoon等人将监测期间发现的锯齿状息肉简单地分类为“锯齿状腺瘤”或增生性息肉。监测期间发现的锯齿状息肉缺乏严格的组织学检查，是这项研究的局限性。“锯齿状腺瘤”的种类可能包括TSA，SSA/P，伴细胞学异常增生的SSA/P和CA，尽管这在研究中没有明确提及。尽管有这样的局限性，TSA队列更可能出现“锯齿状腺瘤”（14% vs 0.8%）和HPs（33.3% vs 13.7%）。

Yoon等提供的数据显示韩国TSAs患者中异时性CAs和HRA风险增加令人不安，这是在基线清晰20个月内的结肠镜检查中被检出。该研究没有向读者提供可能增加TSA患者异时性肿瘤形成风险的环境危险因素的重要细节，包括烟草暴露，个人和家庭结直肠息肉和癌症史，身高体重指数和结肠镜检查的基线指标。此外，仍有关于TSAs重要的未解决问题。它们是一组不同起源的息肉。一些TSAs是BRAF突变型，好发于近端，表明广泛的CpG岛甲基化，已被证明起源于前体息肉，而其他TSAs是KRAS突变型，表明数量有限的CpG岛甲基化，未被证明起源于前体息肉。目前我们不清楚TSAs中肿瘤进展的风险依赖分子改变是否不同。息肉位置影响异时性息肉发生的风险吗？尽管TSAs的特点是以细长、有细毛、假复层胞核形式的轻度细胞异型，但通常很少有核分裂能力，一些专家相信TSAs没有明显的异型增生。一些TSAs可能发生更明显的细胞学异型增生，特点是核异型和增殖活性增加。伴明显细胞学异型增生的TSAs需要像伴细胞学异型增生的SSA/P那样增加监测吗？

尽管我们对于CA肿瘤形成风险的理解带来了支持息肉患者执行监测指南的证据，但关于锯齿状息肉患者的风险和监测的知识远远落后。尽管这项研究存在局限性，但阐明了韩国TSAs患者中异时性肿瘤形成风险增加。现在还需要针对其他临床特征典型和严格病理学诊断患者人群的研究，以对神秘的TSA诊断风险和USMSTF所推荐的3年监测间隔是否合适有更好理解。