原发纵隔B细胞淋巴瘤（PMBCL）最早作为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的亚型被正式提出，在2008年WHO淋巴瘤分类中，PMBCL属于独立的病理类型。PMBCL约占所有非霍奇金淋巴瘤（NHL）的5%。

一  病理特征

PMBCL位于前纵隔，是起源于胸腺髓质的B细胞淋巴瘤，病理上可见中等到大的B细胞弥漫性增生并伴有硬化和一定程度的纤维间隔。PMBCL表达B细胞表面抗原，如CD19、CD20、CD22以及免疫球蛋白相关标记CD79a，但不表达T细胞表面标记CD5、CD10等，也不表达免疫球蛋白，HLA-DR多数阴性。

PMBCL与其他类型DLBCL的基因表达谱有较大差别，而与经典霍奇金淋巴瘤（cHL）相似。LCA、cyclinE、CD79a与BOB1可以帮助区分PMBCL与cHL。而c-Rel与TRAF1可以帮助与其他DLBCL相区分，细胞核c-Rel与胞质TRAF1主要在PMBCL中表达，在DLBCL中表达较少。其分子特点为：p53变异，9p区域扩增，bcl与MAL基因过表达，胞质IgVH基因、bcl、PIM-1、PAX-5、RhoH/TTF以及c-myc的改变，NF-κB的激活等。

二  临床特征

PMBCL患者，中位发病年龄约30~35岁，女性居多；Ⅰ~Ⅱ期多见；主要局限于前上纵隔，包括胸腺、局部侵犯周围组织或器官、1/3胸膜、心包等受侵；70%~80%为大肿块；约20%有B症状（主要为发热及体质量减轻）；70%~80%伴乳酸脱氢酶（LDH）增高。临床表现为咳嗽、胸痛、呼吸困难、声音嘶哑等。上腔静脉综合征是最常见的临床症状，发生率达30%~35%。治疗后特点：97%患者诊断后2.5年复发，大部分患者1年内复发；90%远处转移主要为实质器官，如肝、肾、中枢神经系统等，无骨髓受侵； PMBCL与其他成年人侵袭性大B细胞淋巴瘤的治疗结果明显不同，预后更好。

三  治疗

1  治疗结果

CHOP方案与三代方案化疗后加或不加受累野照射（IF-RT）是PMBCL最常见的治疗方式，由表1、2中可见，完全缓解率达21.2%~88.7%，患者5年总生存（OS）率达34.9%~90.0%，5年无进展生存（PFS）率为35.0%~93.4%。Ⅰ~Ⅱ期患者的5年OS率在80%左右。

2  化疗方案

因缺乏前瞻性的随机临床试验，PMBCL的治疗较难得出准确统一结论。长期回顾性分析认为MACOP-B/VACOP-B方案比CHOP方案有更好的疗效。PMBCL报道多为Ⅱ期临床研究或回顾性资料（表1、2），虽大部分研究中早期患者多见，但CHOP及类似方案疗效差。三代方案如MACOP-B等比标准CHOP有更好的疗效，但如表2所示，三代方案早期患者比例高，一般情况可能更好。

近年来，国外有研究者尝试通过增加化疗剂量强度来提高疗效。剂量增强EPOCH（DA-EPOCH）方案不仅在CHOP方案的基础上加用了依托泊苷，且用药方式为低浓度长时间用药，同样的化疗方案改为持续静脉输注后，能够克服肿瘤细胞耐药，对复发患者有效。

另外，研究表明利妥昔单抗联合剂量调整的EPOCH方案可能为治疗初治PMBCL患者的一个有效化疗方案，但由于DA-EPOCH方案为密集型方案，DA-EPOCH-R组的Ⅲ、Ⅳ血液学毒性和感染发生率均高于R-CHOP组。目前国内外相关研究较少，其临床应用还有待进一步探索与改进。

3  高剂量化疗联合干细胞移植

高剂量化疗联合自体外周干细胞移植用于初治高危PMBCL患者的意义尚不明确（表3），多数报道为小样本回顾性分析，证据等级不高，OS与常规化疗相似，不建议作为一线治疗方。

4  利妥昔单抗

利妥昔单抗已经作为标准治疗手段在DLBCL中被广泛应用。PMBCL最适方案仍未有明确共识。已有数个临床试验证实，利妥昔单抗与蒽环类为基础的化疗提高了PMBCL预后（表4）。R-CHOP在PMBCL中应用仅有少量临床观察与2期临床研究，耐受性好，未经广泛验证，需进一步行3期随机对照临床研究。

5  放疗

早期侵袭性淋巴瘤化疗后巩固放疗有随机临床试验证实。文献中放疗适应证与放疗剂量不同，目前无随机研究比较PMBCL放疗作用。大多数肿瘤中心认为巩固放疗能提高PMBCL患者的CR和RFS，并采用化疗后放疗综合治疗方式（表1、2），取得了较好疗效。

在利妥昔单抗治疗DLBCL时代，巩固性放疗仍然起重要作用，尤其是对于治疗前有大肿块的患者，进一步改善了预后。R-CHOP或CHOP治疗的PMBCL中，大多数都巩固性放疗。相关研究认为PMBCL应用DA-EPOCH-R后可不给予巩固性放疗，但由于该研究病例数较少，存在选择偏倚，所以仍需大样本3期随机临床试验验证。

新的放疗技术如调强放疗（IMRT）、三维适形放疗（3D-CRT）已经广泛应用于临床，在头颈部肿瘤放疗中已经明确IMRT可降低周围正常组织照射剂量及提高生存率。IMRT靶区剂量分布更均匀、预后更好、正常组织剂量限制更精确、治疗相关毒性更小。这已在部分纵隔受累淋巴瘤如霍奇金淋巴瘤（HL）中得到验证。

四  PET-CT的应用

PMBCL伴有不同程度纤维成分，治疗结束后纵隔经常残留肿块。因此，通过影像学检查区分假阳性和假阴性来判断是否达到CR非常重要。PET可更好地区分残留病灶与纤维组织。目前建议在化疗结束后6~8周行PET-CT检查，这是评价淋巴瘤疗效的首选方法。然而考虑到假阳性较难区分，单纯根据PET-CT结果改变治疗方案要慎重。

五  预后因素

PMBCL主要预后不良因素包括一般状态差、心包受侵、化疗未达CR、治疗后残存肿瘤或PET阳性与高LDH等。也有人认为年龄大、LDH增高、大纵隔、晚期与预后不良有关。IELSG报道男性、一般状态差和晚期是预后差原因。国际预后指数（IPI）作为PMBCL预后指数存在争议，PMBCL的临床特点（如年轻女性、大纵隔多见等）影响了IPI预测作用。

六  小结

PMBCL是一种侵袭性B细胞淋巴瘤，有非常特殊的临床表现、病理形态、免疫和基因表型。其治疗方法主要为化放疗综合治疗。化疗方案与巩固性放疗目前鲜见前瞻性随机对照研究，值得进一步进行大样本随机临床研究。