脊柱骨折占所有骨折约6％，而胸椎及腰椎骨折 全球每年约70万例，其中胸腰段骨折(T10一L2)占一半以上，下腰段和上胸段分别占32％和16％。多数胸腰椎骨折为稳定性骨折，无须手术治疗。非手 术治疗的指征包括单纯压缩性骨折、稳定性爆裂骨折，即未累及后方韧带复合体(PLC)及无神经损害，通常表现为受伤节段后凸<30°，椎体高度丢 失<50％。而无神经症状的椎管内占位并非手术指征，手术及非手术治疗对于疗效无明显差异。

对于屈曲牵张型或Chance骨折，当骨折线位于骨性结构时，支具治疗是有效的。非 手术治疗一般包括制动和充分的止痛处理，支具治疗一般需时10～12周。对于稳定的胸腰椎爆裂骨折，外固定支具治疗或手术干预都可取得良好的疗效。非手术 治疗和手术治疗的目标是稳定脊柱、矫正畸形、神经功能康复、止痛、早期康复治疗。但部分胸腰椎骨折患者需要手术治疗，早期减压内固定为常见的术式，其优点 包括：改善神经功能、恢复生理曲度、预防继发性损伤、改善呼吸功能、缓解疼痛、缩短住ICU时间和住院时间、降低病死率。

但 是早期手术治疗也并非没有缺点。手术创伤本身由于出血、低血压等可能加重原本就存在的伴发病。如果手术操作不当，还可能加重脊髓损伤。另外，早期手术可能 造成伴发病或者多发伤的漏诊误诊。目前关于脊髓损伤手术时机的文献多数针对颈段脊髓。而胸腰段骨折所致的神经损伤，混杂了上运动神经元和下运动神经元损 伤，因而颈段脊髓损伤的资料在此并非完全适用。对于早期减压对脊髓损伤的作用、胸腰椎骨折手术干预的时机等问题，依然存在较大争议。笔者就胸腰椎骨折的手 术指征和手术时机进行归纳和总结。

手术指征

手 术指征包括不稳定骨折、进行性神经功能损害、无法耐受支具治疗等。支具治疗的相对禁忌证包括肥胖、皮肤破损、合并内脏损伤、合并多发肢体外伤等。不稳定骨 折表现为累及前柱、中柱及PLC，爆裂性骨折后凸>30°，合并骨折脱位，屈曲牵张型骨折线位于非骨性结构。同时有学者认为出现椎管压迫即存在手术 指征。也有学者提出稳定与否的关键在于PLC的完整性，一旦PLC受累，手术治疗在所难免。

为 了简化判断是否需要手术治疗，2005年Vaccaro等主张推行胸腰椎损伤分型及评分系统(TLICS)。该评分系统按照骨折形态、神经功能损害和 PLC损害进行评分。TLICS<4分主张非手术治疗，>4分则需要手术治疗，=4分则由医师根据患者情况决定。该系统简明易懂、可重复性好 及可靠性高。Lenarz和Place回顾既往手术治疗的患者，发现按照TLICS有手术指征的符合率>80％。尽管TLICS对于是否需要手术具 有指导作用，但该评分本身并未对手术时机进行评估，因而对于手术时机的把握，依然靠脊柱外科医师自身的经验和判断。

手术时机

目 前对于胸腰椎骨折手术时机的报道结论众说不一。通常认为，尽早进行神经减压能减少继发性神经损伤的发生，但目前暂无明确的文献支持该观点。美国神经外科学 会(AANS)推荐受伤后7 d内维持平均动脉压在85～90 mmHg(1 mmHg=0．133kPa)水平，此举可改善神经功能。然而，人们对脊髓损伤的病理生理学认识仍然有限。脊髓白质损伤后72 h仍然可逆，而脊髓灰质损伤几乎不可逆。动物实验研究结果显示，早期神经减压(伤后8 h内)具有神经保护作用。胸椎及腰椎骨折可能损伤脊髓、圆锥或神经根。

创 伤所致的后凸畸形合并椎体后壁移位或骨折合并脱位，将导致下述4种类型损伤：(1)脊髓震荡；(2)脊髓压迫：导致脊髓持续缺血；(3)脊髓挫伤：神经轴 突损伤，脊髓出血；(4)脊髓断裂。其中神经功能在脊髓震荡和脊髓压迫部分可能恢复，而脊髓挫伤和脊髓断裂则少有恢复。

不 完全性脊髓损伤[美国脊髓损伤协会(ASIA)B—D级]通过早期手术治疗(伤后6 h内)能够恢复。而对于完全性脊髓损伤的治疗仍存在争议。文献中早期手术的时间一般为6～24 h内。部分学者提出早期手术治疗对于双下肢完全瘫痪患者并无益处。McKinley等认为，早期手术除了减少术后并发症及缩短住院时间外并无明显优点。但 Cengiz等及Dendrinos等认为，早期手术能促进神经功能恢复。在接受调查的971位脊柱外科医师中，超过80％认为对于合并脊髓损伤的胸腰椎 骨折，应该于伤后24 h内行手术治疗。

Hadley 等通过回顾性研究指出，对于脊髓损伤的功能恢复，骨折复位的时间比复位的方法重要。Vaccaro等前瞻性随机对照临床研究表明，早期手术对于脊髓损伤的 神经功能恢复无明显改善。另一个前瞻性临床试验同样显示，早期手术干预对于胸椎骨折合并脊髓损伤的神经功能恢复无明显意义。

笔 者认为，受伤至手术时间是神经功能恢复的关键因素。患者一般情况允许，则应尽快手术治疗。与时间竞赛能使神经功能获得最大限度恢复。当然，神经功能的预后 还是取决于神经损伤的机制。尽管MRI能够显示脊髓损伤的情况，但是由于脊髓压迫和脊髓挫伤无法清晰的鉴别，脊髓完全性损伤和脊髓休克也只能通过体检粗略 判断(事实上很多情况下两者仅仅依靠回顾性分析进行鉴别)拉引，除非明确是脊髓断裂，否则都应尽早手术治疗以避免脊髓损伤的进一步加重。

神 经功能恢复与损伤节段也是相关的。胸腰段损伤累及马尾和圆锥时，早期手术可促进其恢复。胸段骨折由于常合并威胁生命的胸部创伤，往往需要急诊手术减压固 定，但由于胸段脊髓脆弱的血液循环，其损伤后的预后则较差。临床医师很难准确判断神经功能的恢复潜能，但是，早期手术减压固定能使神经功能获得最大限度恢 复。甚至是胸腰段完全瘫痪(ASIA A级)的患者，个别患者也是能够恢复的。此外，早期手术干预也能够改善呼吸功能，便于护理及早期康复治疗。

除 手术时机对神经功能恢复的影响外，仍有许多其他方面需要脊柱外科医师关注，如住院时间、住ICU时间、并发症发生率、病死率等。Bellabarba等分 析7篇关于住院时间及住ICU时间的文献，所有研究均显示早期手术干预能够减少住院时间，对于胸椎骨折患者甚至可以缩短住ICU时间，而胸腰段骨折患者住 ICU时间则无明显缩短。最近一项回顾性研究分析了既往9篇(其中2篇口8。3州并未纳入Bellabarba等的研究)相关文献，同样发现早期手术干预 可以减少住院时间㈣1。早期内固定手术可以减少呼吸系统并发症的发生。研究表明，入院后72 h内行内固定手术可缩短术后机械通气时间。Kerwin等报告，早期内固定手术可以减少胸段骨折合并脊髓损伤患者术后依赖机械通气的时间。而未合并脊髓损 伤的患者术后机械通气时间并未缩短。此外，早期内固定手术可以减少肺部感染的发生率。

Schinkel等发现，早期内固定手术可以减少呼吸功能衰竭的发生率(从31％降至19％)。胸腰段及腰段骨折对呼吸系统并发症的发生则无明显影响。

对 于胸腰椎骨折是否需要早期手术固定的文献报道差异很大。其中2篇文献报道称早期内固定手术存在增加病死率的趋势，然而此两项研究的结果均未达到统计学意 义。上述研究人员进一步对更大规模的患者(871例)进行了分层及配对分析，结果显示，是否在伤后72 h内行内固定手术对于病死率并无差异。然而Schinkel等的研究显示，早期内固定手术对于降低胸椎骨折的病死率具有积极意义，该项研究同样根据受伤的 严重程度进行了分层，在不同受伤严重程度组，早期内固定手术均能够有效降低病死率。而对于胸腰段／腰段骨折，早期内固定手术则对病死率无明显影响。

在 胸腰椎骨折手术时机的费效比研究方面，目前有3篇文献专门对比了早期内固定手术与否的费用。Boakye等的研究显示，早期内固定患者的住院费用减少了近 40 000美元；Croce等分析了79例胸椎骨折的患者，其中30例接受早期内固定手术，每例住院费用减少超过60 000美元；Kerwin等的研究显示，胸椎骨折早期内固定手术与否，其产生的住院相关费用相差达80000美元。上述3项研究对于腰椎骨折手术时机的费 效比差异均无统计学意义。

总结

在一般情况允许时，胸腰椎骨折的患者建议在48 h内行手术治疗。类似于长骨骨折固定的损害控制理论，早期手术内固定减压能够达到降低并发症发生率、提高疗效等目的。