散发性包涵体肌炎（Sporadic inclusion body myositis，s-IBM）是多种慢性成人炎性肌病中的一种。其患病率变异性很大，且在50岁以上人群中可高达35/100万。患者以男性稍多见。

该病的临床表现包括慢性、缓慢进展、累及手指屈肌的不对称性上肢远端无力，和累及股四头肌的下肢近端无力，随后可以发展到其他的近端和远端肌肉。该病的隐袭 病程有时可长达数年，直到患者注意到病情的显著恶化而就诊。患者的其他主诉还包括由环甲肌无力和咽部推进力降低所致的吞咽困难等。

s-IBM的发病机制尚不完全清楚，目前也没有已知的治疗方法。由于发病隐袭，该病经常被医务人员漏诊或误诊为其他的神经肌肉疾病。伴有淀粉样蛋白沉积的退行性变是散发性包涵体肌炎与其他炎症性肌病的主要区别。

虽然散发性包涵体肌炎较罕见，且无有效治疗，但准确的诊断仍是为患者提供适当的预后和疾病过程咨询及信息，并避免不恰当治疗的关键。

误诊病例1

一位患有2型糖尿病的58岁印度裔男子，4年前已经注意到有腿部无力（特别是大腿）的表现。当时经过初步的评估和诊断研究，其神经科医生诊断他患有去适应状 态（deconditioning）并处方维生素B12注射治疗。随后的电生理研究显示，其上肢肌肉和胸部肌肉存在失神经改变，以致被诊断为肌萎缩侧索硬 化症（ALS）近1年。患者被处方利鲁唑治疗，并被建议准备安排后事。

在转诊到我院时，患者诉称上、下楼梯时感到无力，但无上肢症状。体检显示其股四头肌萎缩伴中度无力。肌电图（EMG）表现为膜不稳定性增加、运动单位电位和其早期招募相分离，显示出短暂的、小而丰富 的多相运动单位电位模式。其肌酸激酶（CK）水平升高至647IU／L。肌肉活检显示出肌病特征和s-IBM的镶边空泡特征。至此患者被告知了自己的正确 诊断和预后。

误诊病例2

一位54岁的西班牙裔男子，自感握力下降，并于1年后出现下肢无力。其CK水平为2400IU／L，肌肉活检提示为多发性肌炎（PM）。患者的初始治疗为泼 尼松，并继以了其他免疫抑制药物，其中包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤和霉酚酸酯等。尽管其CK水平在治疗后下降到了450IU／L，但病情仍持续进展。

9年后，该患者在我神经肌肉诊所进行了评估。当时，患者无法从坐位站起来，走路时会固定膝关节，以避免跌倒。此外，其左手和右手分别有严重和中度的无力。体 检显示其前臂屈肌和股四头肌有不对称性萎缩，伸膝时有严重的不对称性无力，踝背屈和跖屈时轻度无力。EMG显示为明显的失神经表现及明显的短暂性小而丰富 的多相运动单位电位模式。

此时对患者再次进行肌肉活检，显示肌纤维形状各异、肌内膜纤维化、慢性炎症细胞和巨噬细胞浸润，并伴有嗜碱性点彩的镶边空泡，而这些都是s-IBM的特征。患者被告知了自己的正确诊断，并中断了免疫抑制剂治疗。

回顾分析

2004～2014 年间，我院收集了20例相关患者的资料。这些患者中有16例男性，4例女性，平均年龄为67.8岁（标准差11.5，范围43～85）。从症状开始到诊断 的平均月数为70个月（标准差，54.8；范围6～240）。其中一例患者没有随访至明确诊断，但被临床诊断为s-IBM。

这些患者的s-IBM特征与先前相关报告中的描述类似。除了手指屈肌无力（表现为难以握住物体及打开罐子和瓶子）外，其特点还包括近端下肢无力（表现为行走和从椅子上站起困难）。此外，有4例患者存在吞咽困难。

有多例患者在经我院评价前曾被误诊：2例患者被诊断为PM，且被给予了免疫抑制剂治疗；3例被诊断为ALS；1例被诊断为受压性神经病变，且接受肘管松解治 疗后症状无改善；1例被诊断为帕金森病的锥体外系症状或神经根病；1例被诊断为s-IBM，并给予了依那西普治疗。其余12例因诊断不明或肌病而转至我我 院，以寻求进一步的诊断。

疾病病理及诊断

s-IBM是一种与β-淀粉样蛋白沉积有关的肌肉和神经退行性疾病及肌内膜淋巴细胞浸润的炎症性疾病。错误折叠蛋白质的集聚和细胞内修复机制的不足是该病的特征。患者也有主要组织相容性复合体（MHC）I类分子的表达。

2013 年发现的一种43kDa肌肉蛋白（最近确认为胞浆5’-核苷酸酶1A），被认为是s-IBM自身抗体的一种自身抗原。这一发现表明，除了细胞毒性T细胞介 导的成分外，体液免疫也可能在其发病机制具有潜在作用。此外，s-IBM自身抗体这一目标的识别可能会促进诊断性血液检测方法的发展，并进而消除其侵入性 检查（如肌肉活检）的需要。

虽然肌肉活检可以确定s-IBM的诊断，但由于取样问题或终末期的肌肉萎缩，也可能产生 阴性结果。肌内膜炎症和存在错误折叠的蛋白质聚集体和/或包涵体的退行性变，以及萎缩纤维等则较常见。刚果红染色或免疫荧光检查可显示淀粉样β折叠存在于 空泡周围或其内部。肌原纤维内还可见有镶边空泡。

在没有发现包涵体的病例中，单纯炎症的存在可能会导致PM的错误诊断。所以，如果诊断并不确定，应进行重复活检。

治疗

虽然目前还没有治愈s-IBM的方法，但一些患者最初可能会对糖皮质激素表现出有限的反应。可用于炎性肌病的其他治疗方法，对特定的s-IBM也可能有效。存在吞咽困难的患者可能从静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗，以及球囊扩张或注射肉毒毒素治疗中获益。

虽然该病是一种较罕见的不治之症，但做出正确的诊断仍然至关重要，因为这样将有助于指导患者进行无力方面的物理治疗、步态训练，以及预防跌倒方面的教育。职业治疗可也以提高患者的日常生活能力。

对于存在吞咽障碍的合适患者，可将其介绍给语言治疗师，以便进行饮食习惯和误吸预防措施方面的适当教育。应使患者相信，IBM不是一种运动神经元病或者会迅速恶化的致命性肌病。

s-IBM的诊断难点

我院每年大约可看到6例新的s-IBM患者。而本报告中的患者主要为男性，其中位数年龄为69岁（范围43～85岁）。患者从出现症状到确诊的平均时间为 54个月（范围6个月～20年），这反映了其病程进展缓慢，并有助于s-IBM与其他类似疾病的鉴别。有经验的神经病学家和神经肌肉专家，可以基于患者的 股四头肌和前臂屈肌无力表现来诊断s-IBM，但常常会有漏诊、延迟诊断或误诊发生。

s-IBM常被误诊为PM、免疫介导的神经肌肉疾病、受压性神经病变，以及运动神经元病。而错误的诊断会导致不恰当的治疗。就像本文及先前文献所描述的一些病例一样，患者可能会接受多年的糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，并产生严重的副作用。

在一项临床对照试验显示IVIG缺乏疗效之前，IVIG常常被用于s-IBM的治疗。此外，采用不必要的手术来治疗神经根病或压迫性神经病变的现象也时有发生。

虽然在神经病学和神经肌肉专科诊所内，s-IBM是一种被认识程度很高的神经肌肉疾病，但众所周知，它也可能与其他疾病相混淆。本文描述的病例证实并强调了s-IBM仍然难以诊断，且经常被误诊。

我们的数据表明，患者获得正确诊断的平均时间为5.83年，其延迟程度与Lotz及其同事1989年的报告相似。尽管这一数值保持25年不变令人失望，却不 令人惊讶。这是因为该病的症状和神经病学表现，如不对称的无力、手指屈肌无力、握力下降、步态不稳及吞咽困难等，与许多非s-IBM疾病均有重叠。我院神 经生理学实验室的电生理研究结果，也与先前报道的混合模式相一致，而这也可能会使非神经科临床医生感到困惑。

我们发 现，在s-IBM的诊断方面有多个陷阱。首先是对电生理学研究的过分依赖。其次，肌肉活检有时候并不能发现该病所有的重要组织学特征，包括肌内膜炎症、新 发现的MHC II类分子表达上调，伴有淋巴细胞浸润的非坏死性肌纤维，以及线粒体的变化等。临床医生可能会被不完全的活检表现所迷惑，因为斑片状炎症改变，多在病程早 期较明显；而斑片状退行性改变则在病程的后期更严重。第三，当患者就诊较早或症状不典型时（如表现为驼背或足下垂，或不完全的临床症状），也容易成为陷 阱。

在临床检查时，需要寻找的线索包括本研究所证实的指长屈肌和股四头肌无力等。有人认为，可以单凭临床表现作出s-IBM的诊断，但我们建议：普通执业医师应将所有怀疑为s-IBM的患者，转诊到专业的神经肌肉疾病中心，以便作出合适的诊断，并避免不恰当的治疗。

该研究的局限性包括其患者数量相对较少。20例患者只有此前Lotz及其同事所报告患者数量（40例）的一半。同时，我们的研究可能存在大学或第三级地域性 转诊中心方面的偏倚，以及只是单中心经验的局限性等。但希望我们的上述临床观点，已经被表达清楚了，即：s-IBM可能被误诊，而且准确诊断该病非常重 要。

s-IBM仍然难以诊断且经常被误诊，其获得准确诊断的时间延迟超过了5.5年，且这一数字在过去的25年中都没有改变。虽然s-IBM较罕见且无有效治 疗，但准确的诊断是为患者提供适当的预后和疾病过程咨询及信息的关键。同时，对于怀疑为s-IBM的患者，应将其转诊到专业的神经肌肉疾病中心，以便作出 合适的诊断，并避免不恰当的治疗。