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张师前教授:子宫颈腺癌卵巢去留的争议

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来源:医学论坛网 2015-11-30 15:06

张师前 教授

一、病例探讨

关于子宫颈腺癌卵巢去留的争议是一个令临床医生感到困惑,并且需要进行探讨的问题。

首先介绍一个病例:李某,29岁,小学教师,主诉为接触性出血半年。患者半年前开始出现接触性出血,在当地私人诊所口服止血药物,未见好转。半月前于当地医 院行TCT检查,提示为不典型腺细胞,阴道镜检查并活检,病理报告为“CINⅢ伴局灶早期浸润”,自带病理切片来我院会诊,结果与当地报告一致。为求进一 步系统诊治,以“子宫颈癌”收入院。否认既往史。妇科检查:外阴、阴道无异常;子宫颈外形正常,呈轻度糜烂状,质地不硬;子宫前位,大小正常,活动良好; 双侧附件无异常。三合诊:双侧主骶韧带弹性良好。

入院诊断为子宫颈癌Ⅰ期(a1/2?b1?)。该患者属于早期浸润,在科室讨论之后,2011年12月6日在静脉麻醉下进行了Extended CKC。术后病理报告提示子宫颈低分化腺癌,肿瘤面积6mm×5mm,伴局灶性鳞状上皮CINⅢ并累及腺体,切缘未见癌。免疫组化:CEA(+)、 P16(+/-)、P53(-)、ki67阳性率>80%。许多病理科医生往往先入为主,仅注意鳞状上皮,而不在意腺上皮,这是造成两次病理结果不 同的原因之一,这需要与病理科进行沟通解决。

低分化腺癌没有完成生育者有几个选择,随访观察或进行化疗,或是广泛宫颈切除+盆腔淋巴结切除(RT+PLD)或广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除(RH+PLD)。

2011年12月18日山东省医学会年会讨论该病例后达成以下四点共识:

1.全面评估,进行PET-CT检查。

2.PET-CT阴性可以考虑化疗随访。

3.PET-CT阳性,则依据阳性发现而定,选择可包括RT+PLD或者RH+PLD(SO与否使术中冰冻报告而定)。

4.以上原则基于医疗考虑,治疗选择必须征得患方同意。

在与家属沟通之后,以上病例选择了PET-CT,做了广泛子宫加双附件加盆腔淋巴结切除,病理报告子宫颈原切缘未见癌,增殖期子宫内膜,双侧输卵管卵巢未见癌,各组淋巴结未见转移。2012年3月28日复查也显示TCT/PET-CT均未见异常,随访至今无复发迹象。

这或许是一个令人高兴的消息,因为没有了疾病的困扰,但是患者出现了较为严重的低雌激素症状,需要依靠HMT维持缓解,二十多岁的年轻女孩,现在的腰围却增 长了1倍多,这真的值得我们高兴吗?真的不令人感到遗憾与惋惜吗?这也正是现在所需要探讨与解答的问题,鱼与熊掌是否可以兼得?这个病例是一个历史,历史 没有假设,医疗没有如果,治疗只有1个,所有的治疗均是原创,无法复制。因此这个病例需要我们认真思考,医患双方共同制定的方案是正确还是错误?是否还有 更好的选择呢?这是我们每一个人都应该考虑的。

关于子宫颈腺癌,目前以手术为主,临床也常遇见。关于早期子宫颈腺癌的临床流行病学有以下三个特点:1. 40%宫颈癌患者是年轻女性,有生育需求;2. 20-25%宫颈癌为腺癌;36.4%患者<40岁;60.3%<50岁;5年生存率>80%;3.去势手术并发症较多,如阴道萎缩、 心血管事件、骨质疏松、股骨颈骨折、ALzheimer病、以及情绪问题。因此,争议的问题也随之而来,关于早期宫颈鳞癌手术保留卵巢已得到认可,但是早 期宫颈腺癌手术卵巢的去与留仍有较大争议。此次便一同探讨早期宫颈腺癌卵巢转移的概率、保留卵巢的结局以及风险。

以cervical cancer;adenocarnama,glandular,ovarian,metastasis,preservation为检索词,检索1956 年至2014年Medline, EMBASE的文献,并注明排除卵巢转移概率但未说明病理类型的文献和case report 。搜集这些文献希望可以解决以下四个问题:1.卵巢转移概率有多大?2.这类疾病的预后如何?3.卵巢转移的高危因素有哪些?4.给大家提供一个保留卵巢 的意见。

二、卵巢转移的概率

共有十篇文献可以作为参考,这十篇文献均具有RCT与回顾性分析的特点,Yamamoto的文献中,搜集了98例病例,病历为Ⅰb-Ⅲb,卵巢转移的概率为 10.2%。Landoni的文献中380位患者,病例为ⅠA2-ⅡA,卵巢转移的概率为10.2.3%。Natsume,有62例病例,卵巢转移率为 12.9%,其中有1例ⅠB的术中发现有腹膜转移。在这部分病例当中,Ⅰb期以上的病例较易出现转移的高风险,主张切除卵巢。

对于Ⅰb期以下的病例,主张保留卵巢,Kjorstad的研究中,Ⅰb期150例中只有2例转移,概率为1.3%。Sutton的研究中,Ⅰb期121例中 只有2例转移,与早期宫颈鳞癌相比,卵巢转移概率无明显差异。因此ⅠB期宫颈腺癌卵巢转移概率<4%,总体概率为2%。

三、疾病预后

从这十篇中剔除6篇,Webb的研究中4例患者,无复发。Tabata的研究 ,706例小于ⅠA期的患者中,不论病理类型,随访5年后无复发。GOG研究中,41例患者,ⅠB,因宫颈腺癌行根治性子宫切除术,至少保留一侧卵巢,术 后均无盆外照射,无复发(随访时间,62月)。Windbichler的研究保留卵巢组(至少保留一侧卵巢)与BSO组相比,5年生存率为98%比 97%,随访42个月,7例保留卵巢,无复发。Landoni研究的270例ⅠA2-ⅡA2患者中,行根治性子宫切除术+淋巴结切除术+单侧输卵管切除术 或保留双侧卵巢。其中26例腺癌,随访68个月,均无卵巢复发。总的来说,在大于100例的宫颈腺癌(CIS-ⅡA)中位随访56个月,均无卵巢复发与转 移。

四、疾病高危因素

对十篇文献中的高危因素进行提取,第一篇卵巢转移高危因素为术中子宫外扩散、术后病理深间质浸润。第二篇GOG的研究中2例卵巢转移的病例均有宫颈外扩散。 第三篇文献2例卵巢转移都是宫颈深间质浸润,宫体浸润和血管脉管间隙阳性。第四篇为累及子宫内膜,淋巴结转移、宫旁浸润,病灶大于3cm。第五篇为年龄大 于45岁,深间质浸润,FIGO分期。FIGO是一个独立因素,即ⅠB期以上是一个独立因素。第六篇是一个183例多中心研究的文献,其所列出的卵巢转移 高危因素为淋巴结转移、宫体浸润、宫旁浸润,并且这篇文献中还提到先期化疗(NACT)是宫颈腺癌卵巢转移的保护因素,但是其他文献并无相关描述。对于以 上所列因素,仍存在反对意见,如Shimada认为卵巢转移与淋巴结或宫旁受累无关,任何期别的宫颈腺癌均应切除双侧卵巢。

综上所述,宫颈腺癌伴有卵巢转移至少具有以下高危因素其中一项,即年龄>45岁,FIGO分期>ⅠB,淋巴结阳性、病理学深间质浸润、血管脉管间隙阳性、宫体受累、宫旁受累、肿瘤>4cm。

五、宫颈腺癌保留卵巢治疗的评估建议

宫颈腺癌是否考虑保留卵巢治疗可以参考以下评估:年龄<45岁,患者具有强烈意愿,无家族卵巢癌易感倾向,FIGO分期<ⅠB,肿 瘤<4cm,无宫旁受累,无宫体受累,无深间质的受累,无淋巴结转移以及组织病理学血管内管间隙阴性。术中的发现亦可提示术者保留,如无子宫外的扩 散,无淋巴结转移以及卵巢外观无异常。

对于保留卵巢的患者需要与患者沟通,告知其术后辅助放疗会引起去势,发展为卵巢良性肿瘤需再次手术的几率为2-4%,原发性卵巢癌的几率为0.2%。双侧输卵管切除可以降低浆液性卵巢癌的发生率。

早期宫颈腺癌卵巢转移总概率为2%,年轻的早期宫颈腺癌患者≤ⅠB,其保留卵巢是安全的,严格按照推荐筛选标准,不会增加病死率,并且可减少趋势手术带来的长期副作用。

关键词: 卵巢 子宫颈腺癌

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