一、胰岛功能特性决定我国糖尿病患者餐后高血糖比例高

糖尿病是当前威胁全球人类健康的最重要的代谢性疾病之一，根据国际糖尿病联盟（IDF）统计，2011年全球糖尿病患者人数已达3.7亿，其中80%在发展 中国家，估计到2030年全球将有近5.5亿糖尿病患者。2007年～2008年中华医学会糖尿病学分会（CDS）在我国部分地区开展的糖尿病流行病学调 查显示，在20岁以上的人群中，糖尿病患病率为9.7%，糖尿病前期的比例为15.5%。研究显示，与其他种族相比，包括中国在内的亚裔人的胰岛β细胞分 泌功能更差，β细胞功能异常以早相分泌缺失为主。

1992 年Mitrakou等发表在《新英格兰医学杂志》的研究表明，无论体重是超重还是正常，糖耐量受损患者餐后2小时血糖升高的程度与第一时相胰岛素分泌水平 均呈负相关，即第一时相胰岛素分泌越少，糖耐量受损患者餐后2小时血糖越高。该研究揭示，早相胰岛素分泌缺失与餐后血糖升高直接相关。

我国2型糖尿病患者餐后高血糖比例高，80%以上的中国新诊断2型糖尿病患者存在餐后高血糖，平均餐后2小时血糖≥13.5 mmol/L。《中国2型糖尿病防治指南（2013）》推荐，血糖控制目标为餐前血糖4.4～7.2 mmol/L，餐后血糖＜10 mmol/L，HbA1c＜7%。

二、预混胰岛素：适合中国患者的治疗方案

目前广泛认为，中国2型糖尿病患者的主要特点是β细胞衰竭更显著以及餐后高血糖更为突出。针对这样的特点，胰岛素治疗应全面改善胰岛素分泌不足，降低空腹血 糖的同时重视餐后高血糖的控制。门冬胰岛素30 能有效降低空腹血糖，同时更好地控制餐后血糖（图1），是针对中国患者有效而且经济方便的胰岛素治疗选择。

预混胰岛素临床治疗中存在两个问题和疑虑：预混胰岛素和基础胰岛素均可作为起始治疗的选择，二者的疗效和安全性有区别吗？预混胰岛素包含固定配比的基础和餐时成分，使用方法是否简便，容易操作？BIAsp-3756和BIAsp-3984两项研究分别回答了以上两个问题。

1、BIAsp-3756：门冬胰岛素30 OD和甘精胰岛素OD疗效和安全性比较

研究者用开放、随机、多中心的平行对照法，纳入口服降糖药治疗效果不佳且未长期使用胰岛素的2型糖尿病患者（OADs：≤3种，使用≥6个月；HbA1c 7.0%～10.0%；FPG ≥6.1 mmol/L；最近2个月使用胰岛素促泌剂最大半量；未使用过胰岛素；BMI≤40 kg/m2），随机接受每日晚餐前1次BIAsp30或每日睡前1次甘精胰岛素治疗，同时联合二甲双胍及格列美脲治疗，24周后评价两种方案的有效性及安全性。

导入期二甲双胍剂量不变；随机前2周格列美脲剂量不变 (至少4 mg/d)；最后3次早餐前自我血糖监测（SMBG）≥6.1 mmol/L ；至少一次PPG≥8.0mmol/L。

研究结果表明，基础胰岛素和预混胰岛素均可作为中国糖尿病患者胰岛素起始治疗的选择。口服药治疗血糖控制欠佳的患者使用两种胰岛素起始治疗疗效和安全性相 似，可达到相似的HbA1c控制和达标率，门冬胰岛素30控制晚餐后、睡前血糖更平稳，两种方案低血糖发生率无显著差异，门冬胰岛素30治疗24周无严重 低血糖发生。

2、BIAsp-3984：2型糖尿病患者由预混人胰岛素改为双时相门冬胰岛素30治疗可实现安全血糖达标

BIAsp- 3984研究是一项为期20周、多中心、随机、开放标签、2组平行对照组研究，比较了预混人胰岛素控制血糖不佳的2型糖尿病患者在口服降糖药（二甲双 胍±α-糖苷酶抑制剂）基础上联合使用双时相门冬胰岛素 30 (BIAsp 30)一天2次治疗过程中，受试者自行调整剂量和研究者调整剂量的疗效。

试验包括一个筛选期（随机化前2周内）和一个4周的培训期（对患者如何使用胰岛素进行详尽培训），随后是16周的维持期。随机访视（访视2）时，符合入选条件的受试者按1 : 1随机分配接受每日2次BIAsp30治疗，由受试者自行调整剂量或由研究者调整剂量。

研究共入组344例2型糖尿病患者（两组各172例），平均年龄53.4岁vs. 54.8岁，平均BMI 25.8 kg/m2vs. 25.5 kg/m2，病程10年以上，平均HbA1c均为8.1%，平均FPG 8.8 mmol/L vs. 9.1 mmol/L。

门冬胰岛素30治疗后，50.6%的患者实现血糖安全达标，无论研究者还是患者调整剂量，8点血糖均有明显改善。在为期20周的研究过程中，门冬胰岛素 30的注射剂量由研究开始时的0.5 U/kg体重增加到研究终点时的0.8 U/kg，随着门冬胰岛素30剂量的增加，患者HbA1c水平也由入组时的8.1%逐渐下降到研究终点时的6.8%。血糖越接近达标，低血糖的风险就越 大，很多使用预混人胰岛素的患者由于担心发生低血糖而不敢增加胰岛素的使用剂量，因此血糖难以达标。在该研究中，患者HbA1c水平下降至达标水平，却并 未以低血糖风险增加为代价，这充分说明了门冬胰岛素30在帮助患者安全达标方面具有非常大的优势。

本研究表明，医生给予充分指导后，患者接受门冬胰岛素30治疗能够安全地实现良好血糖控制。伴随剂量充分优化，门冬胰岛素30 BID治疗可显著降低HbA1c水平且不增加低血糖风险。

三、新研究带来的启示

中国人胰岛功能特性决定了我国糖尿病患者餐后高血糖比例高的特点，预混胰岛素类似物门冬胰岛素30 BID兼顾空腹和餐后血糖控制，是中国患者适宜的胰岛素治疗选择。虽然门冬胰岛素30 BID是最常用的用法。在部分胰岛功能尚可或者对注射次数敏感的患者，在考虑每日1次胰岛素起始时，除了甘精胰岛素，门冬胰岛素30也是可以考虑的选择。

胰岛素剂量调整至合理水平是HbA1c达标的影响因素之一。预混胰岛素调整方案简便易行，可获得满意的治疗效果；预混胰岛素可通过充分调整剂量得到良好血糖控制，且不以低血糖和体重显著增加为代价。

门冬胰岛素30 BID是简便安全有效的治疗方案，剂量调整方案简单易行，经过充分指导和培训后，胰岛素使用经验不丰富的人群也容易掌握，剂量充分优化带来HbA1c水平的下降，并不以低血糖风险增加为代价。

2015 年1月ADA发布的最新糖尿病诊疗标准指出：“以患者为中心的沟通方式包括结合患者偏好，评估其读写能力和计算能力，解决文化障碍。治疗决策应建立在循证 的指南基础之上，针对患者的偏好、预后和合并症进行个体化治疗。糖尿病是一种协作性疾病，并非只是医生开具处方患者执行，而是告诉患者做什么，如何做。” 门冬胰岛素30简单、有效的使用特点使得它在个体化治疗中应用前景广阔。