“精准医疗”实际上就是“个体化医疗”的一个新提法：意思是给所有人在正确的时间，用上正确的药。不过，因为是奥巴马提出的，而且还在提出的时候给出了一定的政府投入，所以就有了品牌，有了影响力，似乎也有了“理论根据”，国内一窝蜂地涌上去拥抱这个概念，大会小会不断，都拿精准医疗说事。

美国人并不买账，用"the problem with precision medicine" 为关键词，简单Google一下就会发现几乎各大报纸都有文章提出质疑这个“运动”：

问题在哪里？正如纽约客杂志的文章说的：

“ however, the excitement surrounding personalized medicine has outpaced the science.” 问题是美国人在经历过基因组工程完工带来的失望（没能真正产出什么实用的医药）以后，对这类的政客口号很自然的先打问号。

类似的“运动”几乎历届美国总统都发起过，从尼克松的“向癌症宣战”，到克林顿庆贺人类基因组工程完工。奥巴马也没有拿出多少钱，区区两亿美金造势的钱，就能让我们众多科学家欢欣鼓舞？我很怀疑这个运动的背后是一些美国的测序公司。

我认为，如果用打靶来比喻精准医疗，真正的精准应该是指哪打哪，而现在的所谓精准医疗却是打哪指哪。

真正的精准医疗对诊断的要求最高，不是单纯的诊断，而是鉴别诊断。要知道病因，而且还知道细分到个体水平的疾病病情。其次，药物在研发，使用的各个阶段都是个体化的。这样才能百发百中。

现在的情形是，诊断远远不够精准，无论是病因学诊断还是鉴别诊断都不到位。药物又都是已经根据不确定的，非个体化的诊断研发出来的。所以今天的“精准医疗”所能做的不是真正的去提高疗效，而最多只是能降低一些副作用。因为是针对现有药物的精准治疗，药已经研发出来了，弹已出膛了，所以谈精准，也就是打哪指哪了。

还有一个问题，就是提到精准医疗，大家马上想到测序，而且是基因组测序。其实，从父母那里遗传来的基因组并不包含所有疾病信息，基因突变也不是绝大多数疾病的起因。疾病，和健康一样，都是基因组和环境互动的结果。所以仅仅盯着父母给的那些“图纸”绝对不能得到精准医疗。

奥巴马和李克强一样，都是一个国家产品的超级销售经理。李克强访问南美，希望大家都买中国的高铁技术；奥巴马也要设法让全世界都买美国的测序技术。一个“精准医疗”的提法，拿出两亿一千五百万美金，就会让全球的科学家自愿地去宣传（因为有科研经费可以拿了），何乐不为呢？

别误会，我不是说精准医疗不对，不好。我是希望大家不要把美好的愿望当成现实，看清哪些东西是值得做的，哪些是我能做的。说概念，谁都会，精准医疗的概念中医里的辨证施治早就概括了，不是什么新东西。

拿肿瘤治疗来说，从手术，放疗，化疗，靶向疗法，到现在的免疫疗法，疗效逐渐提高，可是还都不是直接诊断病因的。肿瘤基因组测序项目也做了很久了，也没有提供出更好的治疗方案，没有很好的靶点。许多“伴随诊断”的“个体化疗法”不是手到病除的良药，而是避免不必要中毒的下策。

“当今世界，在科学上的竞争也就是在商场上的竞争，创新带来的是巨大的经济效益有时比一场战争带来的都多很多。” 这是我几年前一篇博文的开场白。我是一个天生乐观的人，难得泼冷水。不过，我觉得大家真的应该清醒一下，别让一个快下任的美国总统忽悠了。

(刚才看到韩老师对精准医学提出反对看法，也凑个热闹，加把火。我对美国总统提出的这个精准医学也有点个人看法。)

首先非常同意美国总统这个“超级销售经理”的看法，拿出区区2亿美圆，将美国的精准医学的概念成功推销出去，韩老师认为背后有基因测序公司在基因诊断方面的影子，其实医药公司也在背后偷乐，因为这是一次向全世界推广最新的靶向治疗的广告，因为这一下，全世界人们都知道，恶性肿瘤治疗效果不理想，是因为精确性不够，只要能用序列测定的方法找到特定突变，采用针对这些突变的特定药物，治疗效果就会理想。

当然这样的说法也有研究证据的支持，比如最近就有学者在新英格兰医学发表论文，提出为什么PD-1阻断对只对黑色素瘤和肺癌效果好，对大肠癌效果差，作者认为是基因突变的数量不够多，没有启动足够的PD-1系统阻断肿瘤杀伤淋巴细胞，只要基因突变数量足够多，效果就会好。按照这个逻辑找到了符合标准的目标大肠癌和其他类型肿瘤患者，经过临床治疗研究，证明效果确实不错，没有这种情况的效果就不好。当然也有许多其他关于精准治疗的研究报道。

不过要大家小心的是，无论是基因序列检测，还是靶向药物，最终能获得巨大利润的自然是西方的这些公司。

从道理上说，就象这种相对比较专业的问题和概念，应该是学术上的事情。但是现在的时代已经不是简单工业时代，生物技术已经成为美国非常重要的经济活动，作为 美国总统，他非常了解这一点。因此，先前的转化医学概念，大脑研究计划和这次的精准医疗，无不是围绕经济利润为中心服务的，当然也能同时产生收买人心的目的，毕竟关于健康和医学的问题，永远是受大家支持的话题。

精准医学其实是还原论的典型，就是希望能从分子水平上认识生命和疾病，其实从分子水平上认识疾病是一种很好的手段，但并不是全部，因为所有的分子并不等于整体的生命。我们经常使用的基因动物模型，例如某个基因缺乏导致动脉硬化，采用一些治疗措施，这些治疗并不是针对这些基因的特定方法，而效果依然有效。所以基因缺陷不等于一定发生某些疾病，疾病的发生远不是分子能完全解释的。既如此， 面对复杂的生命和疾病，所有还原论的论调需要我们慎重对待。

只考虑精准，其实并不是那么有底气。奥巴马提出的精准，仅是针对肿瘤，主要是因为两点，一是关于肿瘤发生的基因突变研究最多，其实当然是因为基因序列测定取得的巨大成绩，其次是针对肿瘤的基因突变药物最多，这时提出这个概念，确实能产生促进效果，因此奥巴马提出的时机确实比较好。既然只是针对肿瘤，那么人类面临的医学问题更重要的并不是肿瘤，心脑血管疾病、糖尿病等代谢性疾病和神经退行性疾病仍然是人类健康领域的更大问题，对这些疾病，因为问题主要在功能层面上，采用精准的可能性小，或者根本不可能。因此也只能退而求次，在恶性肿瘤上做文章了。

最近一个非常有名的新发现就是在老年人的眼皮上发现大量和恶性肿瘤一致的基因突变，而这些组织显然并没有发生肿瘤，既然正常组织可以存在大量突变，那么所谓恶性突变作为治疗靶点的所谓精准，如何能让人放心。其实对于恶性肿瘤的发生，基因突变尽管重要，但并不是故事的全部问题，否则只需要将每个人的所有组织的基因进行序列检测，只要有足够的手段（还没有），那么恶性肿瘤的问题似乎就可以完全解决，这显然是过于乐观。我们对人人类，对于生命现象，对于疾病发生，都完全没有进入自由王国，许多所谓的发现，都处于不成体系，不符合逻辑的凌乱阶段，距离完全解决问题仍然有巨大差距，甚至有人认为绝对不可能达到完全解决问题的目标。

前几年，美国提出转化医学的概念，催生出我们的大量转化医学机构和学术组织。这次美国提出精准医学的概念，马上就有许多中国的学术会议挂上这个概念。从道理上讲，学者们如果有足够的自信，应该是勇敢地提出新的概念，也让我们的政府和国家领导人弄一些新名词展示给世界，当然我们不能单纯为概念而概念，应该围绕我们的经济和战略目的。一带一路和发展银行就很不错，很接地气，治未病虽然是来自传统医学的概念，也好过没有概念。相对于精准医学，我更喜欢整和医学和功能医学，从整体上认识生命，认识疾病，在哲学上就高过这种以还原论为基础的精准医学概念。