作者：第四军医大学西京医院骨科 罗卓荆
骨结核占全部结核病例的1％-2％，其中脊柱结核最为常见。由于儿童纤维化及终板软骨血管及淋巴管的存在，加上儿童推前筋膜及骨膜与推体相连疏松，儿童脊柱结核容易在不同节段间传播，易于在潜在腔隙扩散。所以，与成人相比，儿童脊柱结核累及节段常较多。此外，儿童脊柱结核容易产生畸形，出现神经损害症状。这 主要与儿童的生长特点有关，除了病变推体即刻的骨质破坏造成畸形外，病变推体的骨骺也遭到破坏或破坏不均匀，儿童脊柱在不断地生长中，脊柱的快速生长会加剧畸形的进展，大约39％的患儿会发展为进展性后凸畸形，约3％的儿童脊柱结核的后凸畸形会超过60°。
文献报道，后凸畸形的高风险因素包括发病年龄、推体丢失程度、初始后凸畸形的严重程度、受累的节段数、脊柱稳定性。年龄＜10岁，治疗前后凸Cobb角＞30°，推体丢失评分＞1是后凸畸形进展的高危因素。
儿童脊柱结核以保守治疗为主，其中化疗、局部制动和营养支持是治疗儿童脊柱结核的核心。当脊柱结核病变较局限，脊柱稳定性好，推旁脓肿较小，无神经受压及明显后凸畸形的情况下，应首先采取规范化的抗结核药物治疗。全身抗结核药物治疗是脊柱结核最根本的治疗方法。抗结核化疗药物的使用原则与成人相似，应遵从早 期、规律、全程、适量、联合的原则，但儿童患者需根据体重进行个体化给药。局部制动可以预防或避免畸形加重，防止病变扩散、减少体力消耗。对病情较重或者发生神经功能障碍的患儿，绝对卧床休息是必要条件，且需要患儿家长密切监督。
此外，脊柱结核多有食欲减退，身体消瘦、贫血或低蛋白血症，而全身状况与疾病的好转与恶化有密切关系。建议进食高蛋白、高热量、富含维生素的食物。营养特别差的，可以予以少量多次的输新鲜血、氨基酸、脂肪乳等高营养液来改善体质。
如果保守治疗持续4周以上仍无效或病情恶化，大量脓肿形成，死骨块进入推管，尤其是脊髓神经受压出现神经功能障碍，严重后凸畸形（年龄＜15岁，后凸角＞30°）或有2个及2个以上推体生长板被破坏，脊柱失稳，则需要手术＋压治疗。
儿童脊柱结核的手术时机选择十分重要。患儿术前需经过至少2周正规抗结核治疗，全身中毒症状消失或明显减轻；对体质差、红细胞沉降率明显增快、全身中毒症状重的患儿，在积极术前准备及正规抗结核治疗后可早期施行手术，以缓解其全身及局部症状。对合并肺结核的患儿，一般应先抗结核保守治疗，待肺结核病灶稳定后 再考虑手术，以降低手术风险及并发症发生几率。对伴有瘫痪症状的患者，不一定等到抗结核治疗2周后手术，经抗结核治疗后，血沉及C反应蛋白有下降趋势，无其他手术禁忌，应该尽早手术。??
儿童脊柱结核手术治疗必须充分考虑儿童脊柱的生长特点，面临的主要挑战在于如何选择合适的手术方式及入路，以有效地糾正后凸畸形并预防术后的畸形再发生。前路手术：前路病灶清除、脊髓减压、植骨融合（即前路根治术）是脊柱结核治疗的经典术式。该术式具有显露充分，病灶清除彻底、前中柱植骨融合确实等优点，但 存在术中及术后并发症的发生率较高等不足。对于儿童脊柱结核，由于切除病灶的同时，骨骺也被部分或全部破坏，导致脊柱前部与后部的生长速度不均衡，术后可能再次出现后凸畸形。对于超过3个节段的单独前路推体融合，术后后凸畸形复发几率更?高。有文献报道，单纯的前路病灶清除加植骨融合与单纯药物治疗或单纯 病灶清除相比，能在一定程度上减少脊柱结核患儿后凸畸形的进展，但并不一定能够阻止患儿后凸畸形的恶化。
后路手术：主要适用于病灶位于脊推后柱结构（如推弓根、棘突、推板）或位于推间隙，且不伴有推前或推旁脓肿等情况。近年来，有研究报道经后路行前方推体病灶 清除、一期植骨融合内固定同样可以取得良好的疗效。该术式的主要优势在于：（1）病灶清除、植骨融合与矫形、内固定均在后方同一个切口内完成，避免了同期或二期的再次手术；（2）对于后凸畸形的矫正效果好，长节段推弓根螺钉固定更为可靠；（3）降低了对颈胸段及腰骶段区域前方重要脏器血管造成损伤的几率但 后路对于较远的推旁脓肿清除较为困难，而且只有推体受累时，单纯后路手术会破坏健康的后柱稳定性，倘若植骨融合失败则会导致脊柱三柱失稳。此外，由于儿童 脊柱推体较小，推弓根螺钉置入难度较大，后凸畸形和脓肿往往使脊柱旁肌肉萎缩，导致推弓根螺钉磨损皮肢造成损伤甚至破渍。
前后路联合手术：对于小儿脊柱结核来说，后凸畸形产生的原因除脊柱前部高度丢失所致外，可能还与推体前后两部分生长不平衡有关。从推体前后生长比例指标来 看，前路病灶清除植骨融合联合后路植骨融合能减少推体前后生长失平衡的发生，避免晚期出现后凸畸形加重。对于前、中柱和病推骺板破坏较为明显的患儿，强调进行前后路联合手术。
此外，儿童脊柱结核后凸畸形矫形术术后需长期随访，直至脊柱发育成熟，以监测脊柱后凸畸形的矫正情况。
总之，儿童脊柱结核有不同于成人脊柱结核的特点，应遵循综合治疗的原则，化疗是整个治疗的基础与保障，手术是重要的辅助措施。任何手术方式都需要考虑到儿童骨骼发育尚未成熟，不宜融合过多节段，尤其是胸推。脊柱结核的手术入路选择应遵循对健康组织最少损伤这一治疗原则。
来源：中国脊柱脊髓杂志2015年第25卷第3期
