维生素K拮抗剂（VKA）可用于房颤、人工瓣膜置换术后、二尖瓣狭窄、严重瓣膜疾病与严重肾功能不全患者的治疗；其他患者（非瓣膜病房颤）的抗凝治疗应考虑危险因素。在CHA2DS2-VASc评分中，心力衰竭、高血压、糖尿病、年龄65~74岁、血管疾病、性别（女）为1分；75岁及以上与卒中为2分。CHA2DS2-VASc 0分的患者无需抗凝治疗；评分≥2分的患者应进行抗凝治疗；CHA2DS2-VASc 1分的患者是否需要进行抗凝治疗存在争议，此类患者应接受个体化治疗。

VKA的使用较为困难。很多患者难以进行高质量的抗凝治疗（治疗窗内的时间，TTR）。TTR较低的患者更易发生严重出血与卒中。VKA可抑制凝血因子的合成，因此延迟了起效时间。当患者停用VKA，其抗凝效果可持续存在数天，使得很多手术不得不延后进行。

直接口服抗凝药（DOAC）包括直接凝血酶抑制剂达比加群与Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班，这类药优于VKA。它们能直接抑制凝血因子，因此在数小时内就可发挥抗凝作用。临床试验显示，该类药物的有效性与华法林相似，甚至超过后者，且严重出血事件较少，颅内出血风险较低。阿哌沙班的卒中预防效果优于阿司匹林，其出血率较低，使得医生们对阿司匹林用于房颤患者卒中预防的做法产生质疑。有人担心缺乏DOAC的有效逆转剂。然而，少有证据显示逆转剂能改善严重出血（华法林相关）患者的临床预后。DOAC使用者发生严重出血后的死亡率低于华法林使用者。

若房颤患者服用华法林时TTR＞65%，我会建议其继续服用华法林。若TTR较低，我会考虑DOAC。若房颤患者必须进行抗凝治疗且具有高危因素，我会以DOAC作为起始治疗药物。选择哪种药物呢？阿哌沙班疗效出色且安全性极高；利伐沙班与依度沙班一天服用一次，可作为老年患者的治疗方案。与华法林相比，达比加群的卒中预防效果最佳。尽管很多人认为使用这类药物时无需常规监测，但我还是每6个月对患者进行一次全血细胞计数与肾功能检查。

某些合并症患者也需要抗凝治疗。我将NSAID使用量控制在最低。对于稳定性冠心病患者，我会避免阿司匹林与其他抗凝药联用，因为这会使严重出血的风险大幅增加。面对接受支架的急性冠脉综合征患者，治疗的关键在于平衡出血风险与支架血栓形成风险。对于大多数需要联合抗血小板治疗与抗凝治疗的患者，我倾向于使用氯吡格雷，因其血小板抑制作用低于普拉格雷与替格瑞洛，同时尽量避免联用阿司匹林。

医脉通编译自：MY APPROACH to the Practical Management of Anticoagulation in Patients With Atrial Fibrillation. Practiceupdate.April 27,2015