胎儿宫内发育迟缓(intrauterine growth retardation，IUGR)也称胎儿生长受限(fetal growth restriction．FGR)，是指胎儿的生长没有达到遗传学上可能达到的水平，临床上指胎儿的体重低于同孕龄胎儿平均体重的两个标准差。IUGR与死胎、新生儿死亡和围产期新生儿患病率增高及远期影响相关，是围产期主要并发症之一。

导致IUGR的原因是多方面的，与孕妇、胎儿和胎盘、脐带等因素密切相关，但多数能在胎盘及其附属物的病理变化上表现出来。目前较为普遍认同的发病机制是各种因素作用于胎盘，影响胎盘血供及物质交换，从而影响胎盘的功能及胎儿的生长发育。

胎盘由羊膜、叶状绒毛膜（也称丛密绒毛膜）和底蜕膜构成，是胎儿与母体之间进行物质交换的暂时性器官，具有气体交换、营养物质供应、排除胎儿代谢产物、防御功能、合成功能等重要作用 胎盘位置、形态和功能的监测一直是围产医学的重要课题，胎盘功能的正常与否，直接关系到胎儿的发育和安危。

目前胎盘疾病的诊断多以超声检查为主，但超声的软组织分辨率较差，当羊水过多、胎盘位于子宫后壁时，尤其是遇到母体肥胖、患有子宫肌瘤等子宫病变、多胎妊娠的后壁胎盘等情况时，超声检查有时难以精确评估胎盘的情况MRI技术具有较高的软组织分辨率、较大的成像视野，可任意方位成像、多种扫描技术联合应用，能够清楚地显示胎儿、胎盘、羊水及子宫壁，在产科中的应用越来越广泛。

一、正常胎盘的MRI表现

正常胎盘多呈网盘状或椭圆形，厚度为2.0- 4.0 cm，平均约2.5 cm，中央厚而边缘薄，重450- 650 g，直径约22 cm，胎盘隔把胎盘分隔成15- 30个不规则形状的胎盘小叶。胎盘可以位于子宫的任何位置，最常见的是位于子宫前壁或后壁。

目前常用的MR快速扫描序列为二维快速稳态进动采集序列和单次激发快速白旋回波序列，包括T1WI、T2WI和DWI，其中T1WI、T2WI主要观察胎盘的组织特点及解剖结构，DWI序列主要观察胎盘有无出血性改变。据报道，DWI观察胎盘出血性改变的敏感度及特异度可达到100%。

正常胎盘在T1WI呈等信号，在T2WI呈中、高信号，在DWI呈稍高信号，信号均匀 孕早、中期时胎盘较平坦，胎盘隔不明显，表面较光滑，信号均匀；随着胎盘的成熟，到孕晚期时，胎盘隔逐渐明显，可以较清晰地观察胎盘小叶，胎盘信号逐渐不均匀，可能原因为胎盘钙化、纤维素沉着及血管湖的出现。

而且随着胎龄和胎盘分级的增加，胎盘与羊水的信号强度的比值明显减低。胎盘下血管在T2WI表现为流空的低信号影，有时在胎盘内也可见一些流空的血管信号，且多位于脐带根部在胎盘的插入位置。

二、胎儿IUCR胎盘的MRI表现

胎儿IUGR时胎盘主要表现为形态呈球形改变、厚度增加、体积减小、信号异常。Damodaram等比较研究了IUCR20例胎儿与正常28名胎儿，得出以下结论：

(1)IUGR胎盘形态失去正常的圆盘状或椭网形，多呈球形改变：

(2)IUGR胎盘厚度增加较正常胎盘明显，两者差异有统计学意义(P<0.01)；

(3)IUGR胎盘体积减小，虽然随着孕周及胎龄的增加胎盘的体积也增大，但是与正常妊娠相比，胎盘的体积还是相对偏小(P<0.01)；胎盘厚度／体积的比值增加亦较正常胎盘明显，两者差异有统计学意义(P<0.01)；

(4)胎盘体积、胎盘厚度／体积的比值、胎盘异常信号范围与胎儿IUGR的程度具有相关性；而且与胎儿病死率及新生儿病死率有明显相关性；

(5)随着胎龄的增加，IUGR的胎盘与羊水的信号强度的比值未见明显减低，而在正常妊娠巾，随着胎龄增加，胎盘与羊水的信号强度的比值明显减低。

IUGR胎盘信号发生改变时可有以下几种情况：

(1)胎盘梗死（伴或不伴有出血）：病灶均位于胎盘内，其中出血性梗死T1WI、DWI为高信号，T2WI、稳态自由进动序列( steady state free procession，SSFP)为低信号；缺血性梗死T1WI为低信号，T2WI、SSFP及DWI为高信号；

(2)绒毛膜下出血或血栓：表现为绒毛膜下的局限性病灶，其中出血T1WI、DWI为高信号，T2WI、SSFP为低信号；血栓TiWI、DWI为低信号，T2WI、SSFP为高信号；

(3)绒毛膜间m血或血栓：表现为胎盘内的网形或局限性病灶，其中出血T1WI、DWI为高信号，T2WI、SSFP为低信号；血栓T1WI、DWI为低信号，T2WI、SSFP为高信号；

(4)胎盘后血肿：表现为胎盘后方的局限性病灶，T1WI、DWI为高信号，T2WI、SSFP为低信号。

有学者利用MRS分析了3例严重的IUGR胎盘与正常胎盘，发现正常胎盘的胆碱峰均较明显（胆碱峰与脂峰比值为1.35- 1.79），而IUCR胎盘胆碱峰与脂峰比值<0.02。

胎儿IUGR时胎盘灌注亦发生改变，Bonel等研究指出在胎儿IUGR时，胎盘灌注不足，由DWI图得出的ADC值减低：胎盘灌注不足时平均ADC值为(146.4±10.6) mm2／s，胎盘灌注正常时平均ADC值为(177.1±18.9)mm2/s,两者差异有统计学意义(P<0.01)。

三、胎儿IUGR胎盘MR检查存在的问题及展望

目前在产前MR检查巾较少使用对比剂，因对比剂可以通过胎盘屏障产生不良反应。尤其在孕早期，可能会导致胎儿畸形，因此使用对比剂应作为限制性的检查手段，但在怀疑是否有胎盘植入、临床综合评估胎儿不予保留时可以使用对比剂进行增强扫描。1986年，MRI首次用于可疑前置胎盘的评估，1997年有报道在正常胎盘内注入对比剂进行MR动态增强扫描。

随着MR各种成像技术的快速发展，目前MRI不仅用来评估可疑的胎盘前置、胎盘植入、胎盘穿通等，而且还用来研究胎盘的波谱成像及灌注成像表现。近年来DWI技术应用越来越多，尤其是检测胎盘后血肿发挥着较大的作用，同时在可疑胎盘灌注不足时，可根据ADC值评价胎盘功能是否正常，预测是否有胎儿IUGR。

MRI不受羊水量的多少、胎盘位置及母体腹壁脂肪厚度的影响，图像范围广且清晰度好，解剖关系清楚，在诊断胎儿及胎盘异常时，MRI可以提供比超声更多的信息，而且MRI能够在整个孕期观察胎盘的体积及形态学变化，成为超声之外的另一种重要的影像学检查方法。但MR检查也存在一些不足之处，如检查时间较长、检查费用较贵、无法控制胎儿运动伪影等，成像技术有待于进一步改进。

文章摘自《中华放射学杂志》2014年12月第48卷第12期P1058-1059

文章作者：宋富珍 程英升