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朱福印
医师
威县章台中心卫生院外科
一级甲等
擅长：肾结石,早泄,椎间盘突出
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指导意见：肝裂伤的诊断明确后应争取早期手术治疗伤员大多有内出血和出血性休克有些还合并其他脏器损伤.术前抗休克处理很重要可以损高伤员对麻醉和手术的耐受性.
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王士国
医师
个人诊所妇产科
擅长：不孕症,子宫内膜薄,细菌性阴道炎
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肝脏是腹腔内最大的实质性器官担负人体的重要生理功能.肝细胞对缺氧的耐受力较差故有肝动脉和门静脉提供丰富的血液供应并有大小胆管与血管伴行输送胆汁.它位于右上腹的深部有下胸壁和膈肌的保护.但由于肝脏体积大质地脆一旦遭受暴力容易损伤发生腹腔内出血或胆汁泄漏引起出血性休克和/或胆汁性腹膜炎后果严重必须及时诊断和正确处理.【诊断】开放性损伤可根据伤口的位置、伤道的深浅与方向诊断肝损伤多无困难.闭合性真性肝裂伤有明显腹腔内出血和腹膜刺激征的诊断也不难.唯对包膜下肝裂伤、包膜下血肿和中央型裂伤症状与体征不明显时诊断肝裂伤可能有困难必须结合伤情和临床表现作综合分析并密切观察生命体征和腹部体征的变化.下列检查方法对诊断可能有帮助：（一）诊断性腹腔穿刺这种方法对诊断腹腔内脏器破裂尤其是对实质性器官裂伤的价值很大.一般抽得不凝固血液可认为有内脏损伤.但出血量少时可能有假阴性结果故一次穿刺阴性不能除外内脏损伤.必要时在不同部位、不同时间作多次穿刺或作腹腔诊断性灌洗以帮助诊断.（2）定时测定红细胞、血红蛋白和红细胞压积观察其动态变化如有进行性贫血表现提示有内出血.（3）B型超声检查此法不仅能发现腹腔内积血而且对肝包膜下血肿和肝内血肿的诊断也有帮助临床上较常用.（4）X线检查如有肝包膜下血肿空腔脏器损伤.（5）肝放射性核素扫描诊断尚不明确的闭合性损伤疑有肝包膜下或肝内血肿者伤情不很紧急病员情况允许时可作同位素肝扫描.有血肿者肝内表现有放射性缺损区.（6）选择性肝动脉造影对一些诊断确实困难的闭合性损伤如怀疑肝内血肿伤情不很紧急者可选用此法.可见肝内动脉分支动脉瘤形成或造影剂外溢等有诊断意义的征象.但这是一种侵入性检查操作较复杂只能在一定条件下施行不能作为常规检查.【治疗措施】肝裂伤的诊断明确后应争取早期手术治疗伤员大多有内出血和出血性休克有些还合并其他脏器损伤.术前抗休克处理很重要可以损高伤员对麻醉和手术的耐受性.首先应建立可靠有效的输血途径选择上腔静脉分支作为输血途径较为适宜因有些外伤合并下腔静脉裂伤从下肢输血可能受阻或外漏达不到补充血容量的效果.有些严重肝外伤合并大血管破裂出血量大虽经积极快速大量输血仍未能使血压回升和稳定.此时应当机立断在加紧抗休克治疗的同时进行剖腹控制活动性出血休克好转再作进一步下列手术处理.肝外伤的手术处理原则是彻底止血、清除失去活力的碎裂肝组织和安置腹腔引流以防止继发感染.止血是处理肝外伤的关键能否有效地控制出血直接影响肝外伤的死亡率.已失去活力的碎裂肝组织将坏死分解聚积的血和胆汁都最终都会继发感染而形成腹腔脓肿.（一）真性肝裂伤的处理止血的方法很多出血较多时可先阻断肝蒂再按外伤的具体情况选用下列一种方法.1.单纯缝合法适用于规则的线形肝裂伤.一般采用4-0号丝线或1-0号羊肠线穿细长的圆针作贯穿创底的“8”字形或褥式缝合.结扎时用力要轻巧柔和以防缝线切割肝组织.针眼如有渗血可用热盐水纱布压迫止血.2.清创术创面大而深的肝裂伤应先清除失去活力的肝组织将创面的血管或胆管断端一一结扎缩入肝组织的活动性出血点可作“8”字形缝扎止血.止血完成后肝创面如合拢后在深部留有死腔者不宜简单对合可畅开用带蒂大网膜覆盖或将网膜嵌入消除死腔再对合并安置引流.3.肝动脉结扎术按上述方法止血仍未能奏效时可考虑结扎肝固有动脉或伤侧肝动脉分支.源于肝动脉的出血可获良好止血效果.4.肝切除术严重碎裂性肝损伤的出血常难予控制可作肝切除术清除无活力的肝组织以彻底止血.一般不必按肝的解剖分区行规则性切除术.根据具体情况采用止血带、肝钳或手捏法控制出血切除无活力的肝组织切面上的血管和胆管分别结扎用带蒂大网膜或邻近韧带覆盖肝切面最后安置引流.5.填塞止血法当采用缝合、肝动脉结扎、热盐水纱布垫压迫等方法处理仍有较广泛渗血或出血时伤员情况比较危急可用大块明胶海绵、止血粉或可溶纱布等填入创面压迫止血.如仍未能满意止血可再填入大纱条或纱布垫加压止血.术后使用预防性抗生素和止血剂待情况稳定3~5天后在手术室分次将纱布垫或纱条取出.填塞止血是一种应急办法只能在各种止血措施都无效时使用因它易继发感染引起继发性出血或胆瘘等严重并发症.（2）肝包膜下血肿的处理多数因裂伤的肝组织继续出血肝包膜张力越来越大终使包膜剥离面扩大或穿破.手术时应将包膜切开清除积血结扎或缝扎出血点并缝合裂伤口安置引流.（3）中央型肝裂伤的处理这种损伤的肝包膜和浅层肝实质均完好地损诊断较困难.手术探查如发现肝脏体积增大包膜张力增高即应怀疑肝中央型破裂的可能.一般可借助肝穿刺抽吸术中穿刺造影或选择性肝动脉造影等帮助诊断.证实有大的死腔和积血应予切开清创、止血和引流.如裂伤较严重一般结扎、缝合止血不能奏效时应考虑大网膜填塞后缝合或部分肝切除.（4）肝贯穿伤的处理如非线形损伤可用导管经入口或出口放入伤道吸引或用生理盐水冲洗清除血块、异物和碎落的肝组织.若出血已止伤�
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