阵发性血红蛋白尿症(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria,PNH)是一种或几种造血干细胞X染色体上PIG-A基因突变使GPI锚链蛋白合成受阻，引发细胞膜上锚链的一组膜蛋白丢失，补体活化异常所致的造血功能衰竭症。Flaer检测法提高了诊断的敏感性，为PNH的早发现、早治疗打下了良好的基础。PNH的血栓形成、肺动脉高压、慢性肾功能不全等非典型症状较前受到了更多关注。Eculizumab治疗改变了PNH整个治疗面貌，异基因造血干细胞移植作为PNH的惟一治愈手段亦有进展。
1 Flaer诊断
流式细胞术是诊断PNH的金标准，并可以对PNH血细胞进行定量分析。随着研究的不断深入，人们已经注意到了传统的流式细胞术对于PNH克隆检测的局限性。CD55、CD59等一些补体调节蛋白的表达还会受到其它因素的影响，如MDS、细胞发育不全或炎症反应等均有可能导致膜蛋白的缺失[1]。在这种情况下人们找到了FLAER分析法来补其不足。FLAER试剂是一种嗜水气单胞菌毒素的变体，从患暴发性传染病的鲫鱼中分离出嗜水气单胞菌株，该菌株培养的上清液中可分离到嗜水气单胞菌毒素，对其进行灭活等处理得到FLAER试剂。FLAER分析法对诊断的敏感性和特异性都有所增加。有文献报道[2]FLAER对PNH克隆检出的敏感性为0.1%，其它靶向标记检出率的敏感性为1%;FLAER可以特异地与细胞膜上的GPI锚蛋白结合，可直接反应锚蛋白的缺失情况，而PNH本身就是由于GPI锚蛋白合成异常所致的疾病，其它靶向标记只是单纯与锚链的抗原特异性结合，且这些抗原的表达不稳定，还会受到其它因素的影响，因此FLAER诊断的特异性与其它靶向标记相比较而言有所提高。由于红细胞表面某些糖蛋白的存在使FLAER不能很好的与锚蛋白结合，FLAER分析法一般只用于粒细胞和单核细胞的检测，且不受溶血与输血的影响[1]。有文献报道[3]了536例疑似PNH患者FLAER分析法与传统流式分析法对比结果，发现FLAER分析法63例患者检测到了PNH克隆，检出率11.8%，并且克隆数都较大，不受溶血和输血的影响;而传统分析法只有33例患者被检测出有PNH克隆，检出率6.2%，检测出的克隆数都较小，很容易受到溶血和输血的影响。Battiwalla[2]等的对PNH患者多参数流式细胞术诊断进行了对比研究，靶向标记分别为：粒细胞FLAER、CD55、CD16，单核细胞FLAER、CD55、CD14，每个细胞系的靶向标记分别两两组合，研究的结果显示FLAER+CD55对粒系及单核系的PNH克隆的检出率最高。此文献还分析了单独应用CD16、CD14对粒系、单核系PNH克隆的检出率≥1%，单独应用FLAER粒系、单核系PNH克隆的检出率≥0.1%。考虑到FLAER技术对PNH诊断的敏感性和特异性都有所增加，因此对于PNH小克隆的监测已不再是问题。综合近年来多篇文献，对多参数流式诊断监测PNH小克隆意义总结如下：①PNH患者移植后微小残留病灶及嵌合状态的监测。移植有效PNH克隆会逐渐减小，移植无效或移植后复发PNH克隆会变化不明显或克隆增大。移植后嵌合状态好，FLAER与其它靶向标记会同向运动，既二者同时减小。反之，二者反向运动，既相互矛盾。移植有效使GPI锚蛋白正常表达，单纯FLAER分析法检测不到锚蛋白的缺失。CD55、CD16、CD14等锚链蛋白受到炎症、嵌合状态等因素的影响而表达缺失，并不是锚蛋白异常引起的其表达缺失。因此，单独FLAER分析法更能反映PNH患者移植后PNH克隆动态变化情况，二者结合分析更能反映机体的嵌合状态。②反应免疫抑制治疗效果。AA或MDS患者接受免疫抑制治疗骨髓状况改善后PNH克隆会逐渐减小。AA-PNH综合征患者接受强化免疫抑制治疗后，骨髓处于抑制期时，PNH克隆有可能会因获得生存优势而增大。PNH红细胞克隆的监测，国际上首推CD59，但 Höchsmann[4]等对CD58、CD59对网织红细胞和成熟红细胞PNH克隆检测的对比研究显示，前者的敏感性高于后者，检出的PNH克隆前者大于后者。
阵发性血红蛋白尿症，对哪些患者要进行PNH的筛查呢?PNH诊断指南[5]建议对Coombs试验阴性或伴铁缺乏的溶血性贫血、血红蛋白尿、再生障碍性贫血、难治性贫血、不明原因血栓形成或少见部位血栓形成、血栓与溶血共存、不明原因血细胞减少尤其是年轻患者都要进行PNH筛查。有文献报道大约26%的PNH患者由于血红蛋白尿而被诊断[6]。日本的一项研究表明大约有45%的PNH患者有AA或MDS病史[7]。阵发性血红蛋白尿症，70%的AA患者可以检测出PNH克隆，细胞数通常小于10%，偶尔也可见到大克隆，经研究证实这部分患者确实存在PIG-A基因突变。由MDS转变为PNH的患者有以下特点：难治性贫血、骨髓增生低下、HLA-DR阳性、遗传学正常、中重度血小板减少、对免疫抑制治疗效果好。对免疫治疗敏感的患者可能存在误诊的可能性，是AA而非MDS，事实上AA转变为PNH较常见，而MDS转变为PNH很少见[8]。MDS患者也可检测到锚链蛋白的缺失，是否存在PIG-A基因突变仍有待进一步研究[8]。
2 临床症状
2.1血栓形成
血栓事件是PNH患者的主要死因，动静脉均可发生。阵发性血红蛋白尿症，PNH患者血栓形成是多因素共同作用的结果，PNH患者补体活化及溶血过程中释放一些物质，如C5a，可使机体处于一种潜在的炎症状态下[7]9，炎症可使单核细胞、血管内皮细胞过度表达及释放组织因子，而启动凝血过程。炎症又可以和凝血系统相互作用，炎症因子加重凝血异常，凝血异常又可加剧炎症反应，形成恶性循环。阵发性血红蛋白尿症，炎症介质可破坏内皮细胞，内皮细胞活化增加，大量组织因子释放入血启动外源性凝血途径。有文献报道CD55CD59缺乏的血小板更易被活化或NO的消耗促使血小板活化增加[10]、聚集粘附形成血栓。血管内溶血使游离血红蛋白累积，血液黏滞度增加，也可能由于血红蛋白沉积在血小板上影响血小板的功能[11]使血液始终处于一种高凝或血栓前状态。
静脉血栓多发于深静脉、肺，肝静脉、肠系膜静脉、皮肤静脉血栓相对少见[9]。临床表现多样，如组织器官的淤血、缺氧、肺动脉高压、呼吸困难、布加综合症等。动脉血栓常发生在脑动脉、冠状动脉，以脑缺血及急性心肌梗死为主要临床表现。PNH患者合并动脉血栓者较少见，这部分患者中以中青年占多数 [12]。阵发性血红蛋白尿症，40%的PNH患者可能会发生血栓事件，这些患者中大约40%～67%死于血栓事件[13]。PNH患者血栓形成往往预后不良，一次血栓事件的发生将会使PNH的死亡率增加5～10倍[13]。
血栓形成风险大小可以通过一些客观指标来判断，从而可以采取有效的措施来预防血栓事件的发生。许多文献已经报道[14]了血栓事件的发生可能与PNH粒细胞克隆数有关，PNH粒细胞大于50%，血栓形成的风险明显增加。粒细胞克隆每增加10%血栓的发生率就会增加4倍[15]。血栓形成还与输血史，溶血程度，抗凝治疗，血小板数量有关。28%无输血史的PNH患者会发生血栓事件[16]。有大克隆及典型溶血症状的PNH患者易形成血栓[15]17。有文献报道PNH患者抗凝治疗会促使新的血栓形成或原有血栓进展 [18]。个别PNH患者接受肝素抗凝治疗后会出现肝素诱导的血小板减少症(HIT)[19]，而接受肝素抗凝治疗的患者HIT发生率为1%～3%，这部分患者中血栓事件的发生率高达89%。临床上凡怀疑有血栓形成的PNH患者可以通过彩色多普勒、增强CT、血管造影、MRI等检测手段反应出来，但造影剂有诱发溶血及血栓事件的可能而限制了其应用[20]。
2.2肺动脉高压(pulmonary hypertension ，PAH)
反复的血管内溶血使血液中游离的血红蛋白增加，血红蛋白与NO的结合能力要比氧气高百倍，NO的消耗增加;溶血或炎症损伤血管内皮细胞，内皮细胞合成的NO减少;溶血可释放精氨酸酶，合成NO的前体L-精氨酸分解增加，NO合成减少[21]。最终将会导致NO的清除、生物利用度下降。正常机体NO量是PNH患者的6～10倍[22]。而在机体内NO有重要的生理作用：调节平滑肌功能、平衡血管的舒缩活动、维持器官血流量。基于NO的生理功能，血液中NO含量下降，肺血管平滑肌功能失调、肺血管阻力增大逐渐形成PAH。据报道大约有50%的PNH患者有PAH[23]。此外溶血使肺动脉的紧张性增加[22]24、血液的高凝状态及肺栓塞也是PAH形成的重要原因。有文献报道溶血相关的血栓事件极易发生在肺部[23]，也许与此有关阵发性血红蛋白尿症，。一项对PNH患者肺动脉高压的研究提示：60%的患者有亚临床血栓[25]。
呼吸困难是PAH及右心室功能不全典型的临床表现，66%的患者会出现中重度呼吸困难。衡量PAH的2个重要指标：彩色多普勒和脑钠肽前体(amino terminal-pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP)。BNP的水平与PAH及右心功能不全的程度相关联。NT-proBNP(≥160pg/ml)的水平在溶血性贫血患者中是一个判断病情严重程度的重要指标。46.6%的PNH患者NT-proBNP≥160pg/ml [23]。彩色多普勒主要是通过观察三尖瓣反流量(Tricuspid reverse flow，TRV)来反应PAH，在溶血性疾病中通常TRV>2.5m/s(相当于肺动脉压力>30mmHg)，存在PAH 。但是TRV还受到心输出量等多种因素的影响，对于TRV>2.5m/s是否真正存在PAH很多文献提出了质疑。Bachir等对96例多普勒证实有PAH的溶血性贫血患者行右心导管测肺压，只有24例患者肺动脉压力是增高的[21]。因此，超声评估PAH存在一定的假阳性率，该指标定在何程度才能更好的反应肺动脉压力的情况，或者是否需要其它指标的参考仍有待进一步研究。
对于有Eculizumab上市的国家并且能够承担该药物长期治疗的费用，改善肺动脉高压及呼吸困难当然首选Eculizumab药物治疗。阵发性血红蛋白尿症，对于无Eculizumab药物上市的国家或是由于经济原因不能选择Eculizumab治疗的患者来说，PAH一定要采取综合治疗，如利尿、扩血管(钙通道阻滞剂、前列环素类药物)、强心、抗凝、吸氧等。另外，合理使用镇静剂，可预防PAH危象的发生。
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