张中会
医生会员
齐鲁医院中医科
二级甲等
擅长：高血压、糖尿病、心血管疾病
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病情分析：应根据病情所处阶段合理确定治疗措施.肾功能代偿期应积极治疗原发病,�;ず驮し郎鲈嗝馐芷渌饫匆蛩厮鸷�,如避免肾毒性药物使用等;肾功能不全失代偿期应防止或去除加剧因素.减轻症状和防止肾功能进行性恶化;肾功能衰竭应限制蛋白摄入,矫正水,电解质,酸碱平衡紊乱.积极对症处理;尿毒症晚期则须进行透析或肾移植等替代治疗.
1.积极治疗原发病 积极治疗慢性肾衰的基础疾病是重要措施之一,有些引起慢性肾衰的原发病经治疗后,肾功能可望有不同程度的好转,少数患者甚至可恢复至代偿期.
2.纠正使肾衰加重的可逆因素 如纠正水,电解质和酸碱平衡失调,及时控制感染,解除尿路梗阻,治疗心力衰竭,停止肾毒性药物使用等,使肾功能获得改善.
3.合理饮食治疗 实验和临床研究证实,合理的饮食治疗方案.是治疗慢性肾衰的重要措施.
（1）优质低蛋白饮食：优质蛋白质是指含必需氨基酸（EAA）较高的食物.如鸡蛋,瘦肉,鱼及牛奶等.限制蛋白质摄入可改善尿毒症症状.蛋白质太少又易发生营养不良,自身蛋白质库耗竭和机体免疫力低下.一般根据GFR调整蛋白质摄入量,当GFR为10一20mL／min时,摄入蛋白质每天每千克体重0.6g,磷每天应低于750mg.尽可能少食含非必需氨基酸的植物蛋白质,如米,面,花生,黄豆及其制品,可部分采用麦淀粉,蔬菜（如南瓜,红薯和土豆）等代替主食.
（2）高热量,维生素及微量元素的摄入：高热量饮食可使蛋白饮食的氮得到充分利用,减少蛋白质分解,热量每天每千克体重约为122.5kj,削瘦或肥胖者宜酌情加减.可多食用植物油,人造黄油和食糖.注意补充水溶性维生素尤其是B族维生素,维生素c和叶酸等,并按病情补充钙,铁和锌等.蔬菜和水果通常不受限制,但对高钾者应避免摄入过多.
4.必需氨基酸疗法 在优质低蛋白饮食的同时.补充EAA可停止或减慢肾衰发展速度,减轻血浆氨基酸代谢紊乱.降低血尿素氮,改善氮平衡和营养状态,减轻症状.EAA有口服和静脉滴注两条途径,一般用量为每天每干克体重0.1－0.2g.也可口服α—酮酸制剂,达到同样疗效.
5.纠正水,电解质紊乱和酸碱平衡失调
（1）水,钠平衡失调的治疗：水过多,严重高血压,心力衰竭和少尿,无尿者应严格限制水,钠入量,以每日排水量加非显性失水量之和为度,钠盐每日2—3g,严重水过多者可用袢利尿剂,如呋塞米.必要时再联合应用其它利尿剂.轻度脱水可口服液体,明显失水可静脉补充,其量视病情而定,但不宜过多过快.高钠血症多系脱水引起.以补充水分为主.
（2）低钾与高钾血症的治疗：轻度低钾进食含钾丰富的食物或口服钾盐即可,严重低钾需静脉滴注,不能静脉直接注射,也不宜过度,不宜过快,不宜过浓,尿量每日在800ml以上方可补钾.高钾血症应寻找发生因素,如组织分解,酸中毒加重,发热,摄入过多,输库血,药物（消钾利尿剂螺内酯及氨苯蝶啶,血管紧张素转换酶抑制剂,肝素,β阻滞剂,非甾体抗炎药等）所致.高钾时除限制钾摄入外,采用利尿,导泻,降钾树脂吸附等加速钾排泄.当血钾＞6.5mmoL／L出现心电图高钾表现,必须紧急处理,可采用：①10％葡萄糖酸钙l0一20mL缓慢静脉注射;②5％碳酸氢钠100一200m1静脉推注;②静脉注射25％一50％葡萄糖50一100mL.同时皮下注射胰岛素6—12单位,也可用10％葡萄糖水500ml加胰岛素8—12单位静滴.经上述处理后,应马上准备透析治疗.
（3）钙,磷失调的治疗：高磷血症应严格限制磷摄入,使用磷结合剂,如氢氧化铝凝胶.但长期使用有铝中毒之虑;碳酸钙是一种良好的磷结合剂,可减少磷吸收,补充钙,又可利于纠正酸中毒,每日3次,每次2g,进餐时同服为宜.低钙抽搐时可静脉缓慢注射10％匍萄糖酸钙l0一30m1,口服活性维生素D3,如罗钙全每天0.25μg,如疗效不佳在2—4周内增至每天 0.5—1.0μg,有利于纠正低钙血症.防治肾性骨病.
（4）代谢性酸中毒的治疗：轻度酸中毒无需特殊处理,酌予口服碳酸氢钠,每天3—6g如二氧化碳结合力＜13.5mmol/L,尤其伴有明显酸中毒症状时,静脉补碱,迅速纠正酸中毒,可用碳酸氢钠或乳酸钠,纠正至20 mmol/L即可.每提高二氧化碳结合力1 mmol/L可给5％碳酸氢钠每千克体重0.5m1;治疗过程中要注意防治低钾和低钙,警惕发生高钠血症,高渗血症和诱发心力衰竭.如因纠正酸中毒后而引起低钙,发生手足抽搐时.可给予10％葡萄糖酸钙10一20m1缓慢静注.
6.控制感染 合并感染时应及时使用合适的抗菌药物,禁用或慎用肾毒性药物.必须使用时应根据药物代谢与排泄途径,肌酐清除率及透析对其影响等因素.决定用药剂量及给药间隔时间.此外,还应注意抗生素中含钠和含钾量,以减少电解质代谢紊乱.
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