2014-02-28

中华消化杂志，34（2）:77-84

HBV感染是肝硬化的重要原因。研究显示，有效抑制HBV复制可改善肝纤维化，延缓或阻止代偿期肝硬化向失代偿期的进展，减少失代偿期患者病情进一步恶化，减少门静脉高压及相关并发症发 生，延长生存期。因此，有效的抗病..显示全部 >>

HBV感染是肝硬化的重要原因。研究显示，有效抑制HBV复制可改善肝纤维化，延缓或阻止代偿期肝硬化向失代偿期的进展，减少失代偿期患者病情进一步恶化，减少门静脉高压及相关并发症发 生，延长生存期。因此，有效的抗病毒治疗对改善疾病临床结局具有重要意义，也是目前HBV相关肝硬化整体治疗策略中的一个重要组成部分。近年来，我国、亚太、欧洲和美国肝病学会更新的慢性乙型病毒性肝炎（chronic hepatitis B，CHB)诊治指南或共识，都明确指出应该给予HBV相关肝硬化患者积极、有效的抗病毒治疗。然而目前各国指南或共识中提出的抗病毒治疗意见均较简单，难以完全满足临床实践的需求。为此，本课题组组织国内有关专家，系统总结国内外研究进展，按照循证医学原则，制订本共识，旨在帮助临床医生对HBV相关肝硬化进行规范化的临床诊断、评估和抗病毒治疗，使更多患者获益。共识对HBV相关肝硬化的流行病学、自然史、临床诊断和评估、HBV相关肝硬化的抗病毒治疗、患者随访监测及管理进行了介绍。并提供了18条推荐意见（循证医学证据分级水平及依据见文中表4) 意见1:持续高病毒载量可独立预测肝硬化发生（lb;A)。HBeAg持续阳性者肝硬化发生风险更 高（2a;B)。治疗后出现HBeAg血清学转换或HBV DNA低于检测下限者预后较好（2b;B)。HBV基因型与疾病进展的关联尚存争议（2b;B)。意见2:代偿期肝硬化可通过隐匿进展或肝炎急性发作导致失代偿发生（2b;A)。其中HBV高载 量（或持续复制）者、合并其他嗜肝病毒感染者的失代偿风险更高（2a;B)。意见3:肝硬化是HCC发生的最重要风险因素 (2a;A)。代偿期肝硬化可不经失代偿期而直接进 展为HCC(2b;B)。基线病毒载量和持续病毒复制在HCC发生中的作用需进一步阐明（2b;B)。意见4:HBV相关肝硬化临床诊断的必备条件 包括组织学或临床确认的肝硬化证据、HBV感染的 病因学证据，完整诊断包括病因学、代偿/失代偿状 态以及并发症情况。最初和后续完整临床评估至少 应包括病毒复制状况、肝脏功能及代偿能力、并发症 和HCC筛查（5;B)。意见5:肝硬化的诊断需要综合依据临床表现、 实验室检查、组织学、影像学等检查，其中肝脏硬度 测定可作为肝硬化非创诊断时的参考（2b; B)。需 要明确诊断时，肝活组织检查是代偿期肝硬化临床 诊断的金标准（2b; A)。意见6:初始抗病毒治疗后的13个月检测 1次HBV DNA，以后每36个月定期监测（2b;A)。 条件许可，应尽可能采用国际公认的高灵敏度和较大检测范围的检测方法检测HBV DNA(2b;B)0血 清学指标可适时检测，但不必过于频繁（5;B)。意见7:根据病情监测生物化学指标，应用ICG、 Child-Pugh分级和（或）MELD评分，有助于准确评估 肝脏功能及代偿能力，判断死亡风险(2b;A)。意见8:可按5期分类法评估肝硬化并发症状 况，确定疾病进展，判断死亡风险；1、2期为代偿期 肝硬化，3至5期为失代偿期肝硬化（1a;A)。意见9:HBV相关肝硬化患者即使HBV DNA 检测不出，也应筛查HCC(2b;A)。对高危人群，每 6个月用腹部超声和AFP筛查HCC(2b;A)。对 AFP>400 μg/L而超声未发现肝脏占位者，应作CT 和（或）MRI检查（2b;B)。AFP升高未达到诊断水 平者，应监测AFP动态变化，12个月进行超声筛 查，需要时作CT和（或）MRI检查；若高度怀疑 考虑DSA肝动脉碘油造影检查（2b;B)。意见10:代偿期肝硬化抗病毒治疗的首要目标是阻止或延缓肝功能失代偿和HCC的发生；失代偿期肝硬化抗病毒治疗的首要目标是维护或改善残存的肝脏功能，降低或延缓并发症和HCC的发生，减少或延缓肝移植的需求（1a; A)。意见11:尽早并长期抗病毒治疗可带来明显临床获益（2b;B)。HBV DNA水平是决定代偿期患 者是否开始抗病毒治疗的唯一因素（2b;B)。失代偿期患者只要HBV DNA可检出，建议在知情同意 基础上，尽早开始核苷（酸）类似物治疗（2b; B);HBV DNA检测不出时，建议用国际公认的高灵敏方法复查以确认是否存在HBV复制（5;B)。意见12:对代偿期肝硬化患者，选择IFN治疗有 争议，应十分慎重，需全面评估风险/获益(3b;B)。对 失代偿期患者，禁用IFNa(3b;A)。核苷（酸）类似物 对代偿期或失代偿期患者均适用（2b;B)。意见13:核苷（酸）类似物的选择，应综合考虑 可能的获益、安全性风险、耐药风险和经济状况等。如条件许可，建议首选或优先选用强效和低耐药的药物如ETV、TDF的单药长期治疗（lb;A)。 意见14:定期严密监测CPK、肾功能、血磷及淀 粉酶等指标，一旦出现严重的肌病、肾损害、骨质疏 松、神经病变及胰腺炎等核苷（酸）类似物线粒体毒性 的不良反应，建议更换其他核苷（酸）类似物（3b;B)。 对高MELD评分患者，应密切监测乳酸酸中毒的风 险(2b;B)。IFN治疗的安全性监测和不良反应处理 原则参见中国“CHB防治指南(2010年版）”(2b;B)。意见15:耐药发生可导致治疗获益丧失、疾病 恶化或进展加速（2b;B)。LAM或LdT耐药，优先 考虑加用或换用TDF;ADV耐药，优先考虑加用或 换用ETV;ETV耐药，优先考虑加用或换用TDF; TDF耐药，优先考虑加用或换用ETV(2b;B)。意见16:对肝脏功能不全患者，目前无证据显示需对核苷（酸）类似物进行剂量调整(3b;B)。意见17:伴肾功能不全者，应进行剂量或给药间隔调整(3b;B)。轻度肾功能受损者，每23个 月监测血清肌酐、血磷；中重度受损者，每月监测 1次（5;B)。长期服用ADV或TDF者，每3个月监 测血清肌酐和血磷，如肌酐水平超过基线值0.5 mg/dL以上，或血憐水平低于2.0 mg/dL，提示出现 ADV或TDF相关的肾毒性，如肾功能受损，优先考虑换用其他核苷（酸）类药物，否则应根据（估测）肾 小球滤过率对剂量或给药间隔进行调整(3a;B)。意见18:抗病毒治疗是HBV相关肝硬化整体 治疗的重要组成部分，对肝硬化失代偿期相关并发 症的处理，应在抗病毒治疗基础上，参照相应指南或 共识进行规范化的治疗；有肝移植指征者，应及时转 诊肝移植中心（5;B)。