关节镜检查介绍：

关节镜检查(arthroscopy)是应用于关节腔内部检查的一种内镜，借助它可以直接观察滑膜、软骨、半月板与韧带，特别是通过关节镜技术采取滑膜更为诊断各种关节炎提供了病理依据。它在各种滑膜炎的诊断、治疗及科研工作中起着其他手段不能代替的作用。它不只为关节病提供直观的信息，同时可在非开放性手术条件下进行关节内病变组织的切除和修复，具有痛苦少，恢复快，减少术后并发症和手术费用等优点。

关节镜检查正常值：

检查中没有发现充血、水肿、绒毛增生，渗血。息肉状或块状增生，无软骨破坏。

关节镜检查临床意义：

在诊断膝关节滑膜病变中，一般以髌上囊滑膜为对象，正常髌上囊滑膜光滑、平整，可清楚地看到平行走向的小动、静脉。滑膜色泽淡红，有少数滑膜绒毛，为薄膜状、细长、半透明。不同风湿性疾病早期，滑膜改变均为充血、水肿、绒毛增生，甚至渗血，在关节镜检查时不易鉴别，但发展到一定阶段后还是各具特征的。
(1) 类风湿关节炎：
早期类风湿滑膜炎依靠关节镜检查诊断比较困难。和一般滑膜炎一样，仅显现滑膜的非特导性病变，而其他关节内组织，如关节软骨面、半月板等无明显改变。进入渗出期时，可见有混浊细长绒毛增生，发红，水肿，有丝状、膜状或不规则块状渗出的，称之为"纤维素"，如冲出关节外肉眼观察则呈灰黄色。病程进展时，绒毛呈膜样息肉状或块状增生，关节腔内可见"纤维素坏死物"的沉积，进入慢性期时，则滑膜有纤维组织修复性绒毛，新旧交杂。较为特征性的表现是：内、外髁近滑膜缘软骨，甚至内、外侧半月板正常软骨部位，特别在前角及后角有明显血管翳伸入，形成不均匀的软骨糜烂面。继续发展，关节软骨面和半月板逐渐纤维化，胫股关节和髌股关节纤维组织增生并粘连后，关节腔被封闭，则关节镜无法进入。滑膜的典型病理改变：①淋巴滤泡形成;②类纤维蛋白变性;③炎性肉芽肿形成。这三型可重叠存在并交叉进行。滑膜中还可有IgG、lgM、补体及类风湿因子(RF)的沉积。
对RA膝关节损伤程度的判断，以往主要是依靠X线关节相，这对关节腔内软骨的变化只能是间接的估计，而对滑膜的病理变化则很难作出判断。日本富士川等施行了膝关节造影，从而使对滑膜增生及关节软骨、半月板的观察成为可能，但该检查仍有很大局限性。关节镜检查可直接观察滑膜的病理改变，但病变分级上也还有困难。Salisbury等施行了51例次RA膝关节镜检查，以滑膜增生、血管翼形成及半月板退化来判断大体关节软骨的破坏程度，将其分为四个阶段。坪口纯合等对关节镜下肉眼所见的滑膜形态分级也进行了尝试。我们参考他们的标准将RA关节镜下形态学分级定为以下三个方面：
① 滑膜的增生 0级：无滑膜增生;I级：轻度增生，可观察到滑膜的增厚和充血或轻度绒毛增生;II级：中度增生，可观察到较粗大之绒毛增生，易出血;III级：高度增生，绒毛增生到关节镜下视野不清，沿软骨边缘或软骨表面有血管翳形成。
② 纤维素坏死物的沉积 0级：无纤维素坏死物沉积; I级：轻度即关节腔内少量纤维素坏死物沉积;II级：中度即关节腔内中等量或散在性纤维素坏死物沉积;III级：重度即关节腔内大量或弥漫性纤维素坏死物沉积。
③ 软骨的破坏 0级：无软骨破坏;I级：可观察到软骨表面轻度纤维化和粗糙;II级：可观察到软骨表面明显纤维化、粗糙、龟裂及变黄或有糜烂、溃疡及断裂;III级：骨裸露并被肉芽组织所替代。
(2) 骨性关节炎：
关节镜下肉眼可见绒毛苍白细长，多呈树技状或羽毛状，充血及炎性细胞浸润不明显，无纤维素样坏死物沉积及血管翳。关节软骨有明显变化，软骨面光泽暗，有时有溃面，软骨脱落或呈剥脱状，甚至部分骨裸露，这种现象表现在股骨内踝及内侧胫骨平台最为明显，外侧胫股关节一般发生较慢。髌骨上下端、股骨髁髌面近端滑膜移行部位以及股骨内、外髁前下面边缘均可见有程度不同的骨赘。半月板同样发生变性、磨损或破裂。
(3) 晶体性关节炎：
(痛风、假性痛风等) 年长患者迟发的单关节炎应考虑晶体性关节炎的可能性，关节镜下可见白色发亮的尿酸盐或焦磷盐结晶，位于滑膜、软骨及关节腔壁上。在关节液中及滑膜病理切片均可发现相应晶体的存在。急性期时，绒毛亦可呈现充血、肿胀状态。
① 痛风关节镜下可见白色发亮的点状尿酸盐沉积于滑膜及软骨上，滑膜病理切片可看到单钠尿酸盐结晶(MSU)，呈针状。
② 假痛风 为焦磷酸钙沉积在滑膜及软骨上，病理切片可找到双水焦磷酸钙结晶(CPPD)，呈纺锤状、长方形或菱形。
③ 羟磷灰石关节炎肉眼可见钙质沉积，滑膜切片电镜检查可见羟磷灰石结晶。
(4) 结核性关节炎：
早期结核性滑膜炎无明显变化，以后可出现滑膜红肿，凹凸不平，绒毛肥厚，混浊，有的可见浮肿发红的肉芽组织覆盖于滑膜表面，最后滑膜重度纤维化，坏死脱落组织充填在关节腔内，大量形状规则的软性游离体的发现是其特症性的改变，滑膜病理见较多肉芽组织形成，散在郎汉斯(LanghanS)细胞，滑膜表面较多干酪样坏死物。
(5) 感染性关节炎：
感染性关节炎肉眼可见滑膜粘连，坏死，软骨变色，病理检查可发现致病菌及大量多形核白细胞浸润。
(6) 色素绒毛结节性滑膜炎
早期沿膜变化不明显，因该病变的滑膜及绒毛内含有血黄素，因此病变发展后，关节腔内滑膜及绒毛色泽和一般滑膜不同，带有黄褐色，且绒毛明显增生，多呈棍棒状。
(7) 原因不明的慢性滑膜炎及其鉴别诊断：
慢性滑膜炎临床上并不少见，虽经病理活体组织检查仍未能肯定其性质，仅为慢性炎症。关节境检查为滑膜充血、发红，一些有明显绒毛增生，有的则无，绒毛形态各异，细长、棍棒状等均可见到。各类慢性滑膜炎的鉴别诊断都比较困难尤其在早期，因此必须重视临床病史、症状、体征、X线片及化验等检查，结合关节镜所见进行综合分析才能作出判断，最后诊断还得依靠病理检查结果。根据北京市建筑工人医院董天祥教授所作各类慢性滑膜炎的病例共78例(99个膝)的分析，其中类风湿滑膜炎最多，共48例(62个膝)，结核性滑膜炎6例(6个膝)，色素绒毛结节性滑膜炎6例(6个膝)，原因不明的慢性滑膜炎18例(25个膝)，以上病例均经病理检查及化验检查证实。统计说明类风湿滑膜炎最多，约占全部病例2/3，而原因不明的慢性滑膜炎中有的虽未经病理证实为RA，但临床症状及化验检查分析仍有类风湿滑膜炎的可能。从关节镜检查所见进行分析，各类慢性滑膜炎各有其特点，作者认为，如发现在关节腔内有不规则状白色纤维素或股骨髁软骨近滑膜边缘以及半月板有明显血管翳伸入者，则有助于类风湿关节炎的诊断。
需要检查的人群：关节有异常感觉，疼痛的人群。

关节镜检查注意事项：

不合宜人群：
(1) 绝对禁忌证① 败血症。② 关节活动明显受限，严重的关节僵直，关节腔狭窄，不能配合检查。③ 凝血机制异常者。④ 手术野皮肤有感染。
(2) 相对禁忌证① 滑膜增生性炎症，关节极度肿胀而浮髌试验阴性，提示增生滑膜已填充关节腔，此时不易注水膨胀，无法观察关节内结构，强行施关节镜检查可能造成关节内出血。② 病毒性肝炎。
检查前禁忌：
在关节镜检查时，由于仅能窥见关节的一小部分，因此在开始检查时往往不容易判断关节内图像究竟属于哪一部分，髌上囊和髌上隐窝之间的髌上滑膜皱襞是一个很好的标志，容易定位。
关节镜检查时，由于物理刺激会对视野产生影响，而且液温、液压也可影响血流，因此，关节镜插入后10分钟滑膜充血应视为正常现象。
检查时要求：检查放松心情，应该积极面对，并积极配合检查。

关节镜检查检查过程：

持续硬膜外麻醉下，置患肢于手术台上，用硬膜外穿刺针于髌上囊做关节穿刺，将渗出液抽出，向关节内注入生理盐水使关节腔扩张(盐水瓶悬挂高度一般为高于膝关节1m左右)。穿刺点选在髌腱外侧缘，股骨外踝前缘，胫骨上缘形成的三角形中心上。
先在皮肤切一0.5cm左右小口，然后用和关节镜直径配套的套管针穿刺，拔去锐性闭塞器，换以钝性闭塞器，将关节镜插入关节腔内，观察顺序如下：髌上滑膜皱襞-髌股关节-内侧隐窝(内侧的内壁、髌内侧滑膜皱襞、内踝的隐窝面)-内侧的胫股关节(内侧半月板、股骨内踝前下面及相对的胫骨关节面)-再至髌上囊-外侧胫股关节(外侧半月板、股骨外踝前下面及相对的腔骨关书面)-外侧隐窝(外侧的内壁、股骨外髁的隐窝面、肌健)。
以上所见可以照相。最后可作活体组织检查，洗净后排尽充盈的液体，拔出套管针，缝合皮肤切口。

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