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一、胸腔镜手术概况：开始于九十年代初的电视胸腔镜手术是用现代电视摄像技术和高科技手术器械装备的胸腔镜手术它已成为胸部微创外科的代表性手术是二十世纪末胸外科重大进展之一它改变了一些胸外科疾病的治疗概念被认为是自体外循环问世以来胸外科领域的又一次重大技术革命是未来胸外科发展的方向二、电视胸腔镜手术优点：电视胸腔镜手术具有创伤小、痛苦轻、疗效可靠、切口符合美容要求等优点应用范围已涉及到胸外科的所有领域电视胸腔镜手术和常规开胸术有很大区别难度要大得多它通常是在3-4个1.5 cm的胸壁小切口下进行医生是看着电视用特殊的手术器械完成手术这就等于将医生的眼睛伸到了病人的胸腔内进行手术操作所以手术视野蹭显现手术切除的范围以及安全性甚至好于开胸术目前电视胸腔镜手术已成为胸部疾病诊断和治疗的一种可供选择的重要手段它使一些肺功能较差不能耐受常规开胸手术的患者经胸腔镜获得了手术诊断和治疗的机会从而进一步扩大了胸外科手术适应症四、手术过程简介：1）麻醉医生在手术进行之前会给病人施加全身麻醉使患者处于类似睡眠状态没有疼痛的感觉麻醉成功后患者通常会被摆成侧卧体位2）在患者的侧胸部作3个切口3）手术医生自其中一个切口置入管状的含有摄像头的特殊器械进入胸腔通过这个摄像头让胸腔内的情况显示在一个电视屏幕上其他的手术器械则通过另外的切口进入胸腔手术医生就是通过观看显示器来指导操作的 4）手术结束时将会放置1～2根胸腔引流管用于引流胸腔内的气体和液体或者用于冲洗 胸腔镜手术病例的选择 ⑴一般情况估计： 指对全身状况的评价包括患者体力、精神状态、日常生活能力的了解伴随疾病以及同手术的相互影响如肝、肾功能不良、糖尿病、凝血机能障碍等以判断患者对胸部手术的耐受性 ⑵呼吸系统： 在标准开胸手术中由于胸壁肌肉的切开和肋骨的牵拉或断裂造成手术后严重的胸痛和肌肉僵直不同程度地影响了患者术后的呼吸功能这些影响在术前已有慢性阻塞性肺疾病或肺间质纤维化并且肺功能明显异常的患者显得更为突出更甚者不能耐受开胸手术胸腔镜手术很大程度地避免了这些生理干扰减少了由于胸部疼痛所造成的术后并发症因而在肺功能不良的患者也有较好的耐受性但是胸腔镜手术中需要萎陷患侧肺组织进行健侧单肺通气所以患者呼吸功能能否耐受术中单肺通气仍是选择病例时需要认真考虑的问题Mountain将肺功能分为3级：第1级：FEV1≥2.5L或85%预计值第2级：介于1、3级之间第3级： FEV1＜1L肺功能3级的患者胸腔镜手术需要慎重考虑 ⑶循环系统： 由于麻醉对循环系统影响较大对有严重心脏疾患的病例选择胸腔镜手术应慎重有如以下情况应推迟手术或经内科治疗病情控制后再酌情考虑手术 ①近3个月内发生急性心肌梗塞者②近期内有严重的心绞痛发作者③全心衰竭伴心脏明显扩大心功能Ⅲ级者④有严重的室性心律紊乱者⑷小儿病例： 一般认为年龄小于6个月体重小于8kg的婴幼儿不宜行胸腔镜手术因为此时患儿胸腔狭小呼吸频率过快手术侧肺常不能完全萎陷而使手术操作发生困难 ⑸合并严重传染性疾埠 如病毒性肝炎、艾滋病毒携带者因为多数内腔镜摄像系统不能高温消毒杀灭病毒目前尚无可靠的消毒方法在不具备对这些患者提供专用设备的医院应暂列为手术禁忌 ⑹其他： 如既往有手术侧感染性胸膜疾布虑有严重的胸膜粘连；各种原因所致的气管、支气管严重畸形无法行双腔管气管插管或单侧支气管插管者均应视为胸腔镜手术禁忌证[本贴已经被 张成立 在 2005-8-31 21:59:57 修改过]
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张成立 2005年8月13日上午大坪一患者在指示汽车倒车时不幸被挤压在其身后的墙体和汽车后挂之间当即出现剧烈胸疼、呼吸困难和面色苍白被送到本院外一科查体：R35次/分BP90/60mmHgsaO2 85%呼吸浅快鼻翼扇动口唇、甲床紫绀颈部皮下气肿左胸中上部明显凹陷、畸形、反常呼吸和被动呼吸并存明显胸廓挤压痛且伴有双侧胸部软化（左侧软似腹部之感）可触及锁骨、肋骨骨折骨突畸形和皮下气肿双侧呼吸音明显降低、肺底细湿罗音和大气道痰鸣音经查胸部X片和CT提示：①左侧血气胸右侧血胸②左侧第一肋锥关节脱位第2-10肋骨多段骨折③右侧第2-8肋骨骨折第3、4肋骨多段骨折④双肺挫裂伤⑤纵隔和胸部、颈部皮下气肿⑥左锁骨中段粉碎性骨折 入院后迅速给以重症监护和告病危补血、补液、吸痒、对症支持治疗和胸部棉垫加胶布固定、双侧胸腔闭式引流等治疗；2小时后突感呼吸困难加重血氧饱和度一直低于80%po2低于60mmHg伴有代谢性酸中毒和co2储留急行气管插管、机械辅助呼吸；但1小时后呼吸参数和病状仍无改善即急诊行开胸探查、双侧胸廓钢丝网状成型术术后继续重症监护、呼吸机辅助呼吸反常呼吸和被动呼吸的情况明显改善血气指标好转生命体征平稳但术后第4天凌晨5：30许病情突然恶化患者挣扎、烦躁不安、面色紫绀、呼吸窘迫、对抗呼吸机经调整呼吸机参数等后仍无改善紧急行气管切开、雾化、吸痰、同步间歇指令呼吸（SIMV）等处理后方显好转术后11天顺利脱离呼吸机支持术后21天拔除气管套管现患者病情趋向稳定已停止静脉补液进普通饮食可自由活动和在家人帮助下进行功能锻炼 胸廓碎裂伤为比连枷胸更严重的胸部外伤而且两者的病理生理不同重要的是胸壁大范围软化反常呼吸、软化胸壁随胸内压的改变而出现的被动呼吸和胸壁对肺呼吸的压迫、对呼吸运动的限制作用有效呼吸单位骤减、残气量加大迅速引起呼吸衰竭双侧5根以上的肋骨骨折、合并胸壁软化的患者大多死于呼吸衰竭我院为成功救治该例胸廓碎裂伤患者标志着医护对该领域的重危症救治水平已挤身国内一流水平（2005-9-19东莞市塘厦医院外一科）
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胸部外伤后常因肋骨骨折刺破肺脏、支气管或胸壁使气体进入正常不应有气体的胸膜腔而发生气胸气胸分闭合性、开放性和张力性三种 ≌合性气胸的特点是气胸发生后伤口迅速闭合使空气不再继续进入胸膜腔闭合性气胸使伤侧肺萎陷出现胸闷、气急小量气胸不需治疗可自行吸收大量气胸严重影响呼吸急救时应由医生进行胸腔穿刺抽出空气 —放性气胸的特点是：胸膜腔通过胸壁伤口与外界相通空气可自由出入开放性气胸严重影响呼吸和血液循环病人显著呼吸困难面色青紫甚至发生休克有时可以听到空气经伤口进出的声音急救时应立即用大块凡士林纱布或不透气的塑料、胶布等物迅速闭合伤口外加盖敷料、衣物等再用绷带缠紧务使不漏气如胸膜腔跟外界相通的伤口有活瓣吸气时空气可进入胸膜腔呼气时空气不能排气使胸膜腔内压力逐渐增高此类气胸称为张力性气胸或称高压性气胸张力性气胸造成呼吸循环障碍比开放性气胸严重病人极度呼吸困难紫绀进展快甚至很快发生休克急救时应由医生用粗针头在伤侧锁骨中线（锁骨中点向下引的垂直线）上面2-3肋间穿入胸膜腔内放气减压胸壁伤口立即用凡士林油纱布及厚敷料闭合并紧密包扎 为预防气胸感染可应用抗菌素进一步治疗应在医院由医生进行
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