糖尿病酮症酸中毒是由于各种诱因作用下,胰岛素明显不足,升糖激素不适当升高,造成高血糖、高血酮、高尿酮、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的症候群,属于内科常见急症之一。病因往往由于急性感染或降糖治疗不当、饮食失调,以及胃肠道疾病还有其它应激因素引起。临床表现主要表现为糖尿病症状加重,胃肠道的症状加重,如口干、多饮、多尿、恶心、呕吐,酸中毒症状加重导致酸中毒,呼吸酮臭味,患者出现脱水和休克,甚至出现意识障碍。辅助检查包括高血糖、高尿糖以及血气当中pH值水平下降小于7.35。根据糖尿病酮症酸中毒的临床表现,查体有酮臭味以及化验检查高血糖、高尿糖、血pH值下降,可以诊断糖尿病酮症酸中毒。

潘永源
潘永源 主任医师 内科 首都医科大学宣武医院
擅长:糖尿病 甲亢 甲减 妊娠糖尿病 高血压 骨质疏松 高尿酸血症 肥胖 更年期综合征

水果包括苹果,含有丰富的维生素和矿物质,糖尿病患者可以吃苹果,但是要适量食用。升糖指数越高的水果,相对而言会引起患者餐后血糖更大的波动,所以就不太适合,但是苹果的升糖指数相对较低。糖尿病患者可以选择升糖指数低的水果食用,在所有的水果当中,苹果、梨、柚子水果升糖指数相对会低,西瓜、荔枝、龙眼这一类水果升糖指数非常高,因此糖尿病患者可以少量吃些苹果、梨、柚子一类的水果,但是建议在两餐之间吃。如果进食水果的时候,可以适当的减些主食,就不会引起过高的血糖波动。

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对于血糖控制不佳的糖尿病人不建议吃乳糖,糖尿病患者胰岛素分泌绝对或相对不足,体内的葡萄糖不能够被充分的摄取和利用,表现为血糖水平升高,因此糖尿病患者应避免快速升高血糖的食物。乳糖是双糖分子,由一个葡萄糖和一个半乳糖分子所构成,被人体摄入后会快速在小肠刷状缘被葡萄糖苷酶所分解,形成葡萄糖和半乳糖,因此食用乳糖后糖尿病患者会迅速在体内形成血糖峰值,造成血糖波动。

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糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的常见病,是一种慢性病。临床上以高血糖为主要标志,常见症状有多饮,多尿,多食以及消瘦,糖尿病可引起身体多系统的损害。需要长期用降糖药物治疗,有效的控制血糖,防止出现并发症。糖尿病治疗必须饮食控制,运动治疗为前提,应避免进食糖及含糖的食物,减少进食高脂肪以及高胆固醇食物,适量的吃高纤维食物,平时要少食多餐,适量运动。

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要了解正常血糖标准,实际上应该明确糖尿病以及糖尿病前期的诊断标准。正常血糖标准应该是空腹血糖、空腹血的血浆或者血清血糖值在3.9-6.1mmol/L,餐后两小时血清或血浆的血糖值在3.9-7.8mmol/L,以上是最标准的血糖值。糖尿病的诊断标准,当空腹血糖≥7.0mmol/L,餐后两小时的血糖≥11.1mmol/L,血糖应该是静脉血的血浆或者血清的标本检测,而不是指尖血。当达到以上两个标准,称之为糖尿病。还有糖尿病的前期,就是空腹血糖在6.1-7.0mmol/L之间,餐后两小时的血糖在7.8-11.1mmol/L之间,称之为糖尿病前期,也可以称之为空腹血糖受损以及糖耐量的异常。除外这两个阶段以外的血糖值,应该算是正常血糖值的范围内。空腹血糖如果在3.9-6.1mmol/L之间,餐后两小时的血糖如果在3.9-7.8mmol/L之间,那就是血糖完全正常、达标。如果监测空腹血糖或者餐后两小时血糖低于3.9mmol/L,有可能处于低血糖的风险。低血糖也是一种不正常的糖耐量的状态,要进一步明确引起低血糖的原因,及时采取治疗的对策。

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糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素不足所导致的急性代谢紊乱,生成大量的酸性酮体,当酮体在体内过多累积的时候,即会诱发酮症酸中毒。糖尿病酮症酸中毒主要的诱因,包括胰岛素使用不规范、感染、外伤、手术、妊娠等应激状态。酮症酸中毒的临床表现包括多饮、多尿、多食症状加剧,以及恶心、呕吐、乏力。酮症酸中毒如果得不到及时的控制和治疗,可以引发低血糖、低钾血症、脑水肿等严重后果。因此,针对酮症酸中毒,应尽早干预纠正酸中毒。

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糖尿病患者可以放心食用火龙果,在红心和白心火龙果之间选择,倾向于选择白心火龙果,因为白心火龙果含糖量更低一些,而且升糖指数更低一些,从量的角度上来说,推荐糖尿病的病人每天可以食用100g左右的火龙果,这个没有问题。另外,对于糖尿病人来讲水果肯定可以吃,而且推荐糖尿病病人像一般人群一样,每天摄入100g左右的水果,但是在水果的种类上就要有所讲究,在挑选水果的时候,应该尽量选择含糖量偏低的水果以及升糖指数比较低的水果。

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降糖药物哪个效果好,需要根据个人情况而定。常见的用药有双胍类、磺酰脲类胰岛素促泌剂,以及注射类胰岛素、胰岛素类似物等。有些病人血糖不是特别高,通过用降糖效力比较弱的药,可能血糖就控制得非常好。如果血糖比较高,可能就要用降糖效力比较强的药物。前提是病人要好好的控制饮食,适当的运动,采取健康的生活方式,配合吃药效果会更好。如果不控制饮食、不适当运动,而且没有健康的生活方式,什么药效果都不好。为了预防低血糖,如果用降糖效力比较弱的药物,能够把血糖控制满意最好。如果不行,再换降糖效力比较强的或者联合用药,这才效果最好。

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常用的口服降糖药,像双胍类有减重的作用。磺脲类药可以刺激胰岛素的分泌,有很强的降糖效果。格列奈类药也可刺激胰岛素的分泌,降低餐后血糖疗效比较好。α-糖苷酶抑制剂能延缓糖的吸收,降主食升高的血糖效果不错。DPP-4抑制剂老年人安全使用比较好,同时有胰岛素增敏剂,改善胰岛素的敏感性,适合比较胖的患者使用。新型的降糖药SGLT-2抑制剂,不仅降糖而且减重,有肾脏和心脏的保护作用。注射类的降糖药,像胰岛素作用最强。另外有GLP-1受体激动剂,可以降糖、减重,适合自身的药物才最好。新发的糖尿病患者空腹血糖在11.1mmol/L以上,糖化血红蛋白>9%,医生建议使用胰岛素帮助解除糖毒性。在糖尿病药物选择上,要结合个体化,也就是适合患者本人的药物,选择安全的降糖药物,低血糖的风险要小,最好体重不要增加,甚至有减重的作用。使用药物对心血管的安全性要有保障,如果药物对心、肾有保护作用更好。在选用药时,不仅疗效要好,而且最好性价高,用法用量尽量简单。如果病情需要,可以联合用药,甚至及时用胰岛素。不仅要关注血糖,也要关注血压、血脂,都得控制好。同时强调饮食和运动最重要,患者要管理好,了解糖尿病的知识,血糖要监测好,不要自助选择降糖药,一定要在医生的指导下选择。

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正常空腹血糖的水平在3.9-6.1mmol/L之间,餐后两小时的血糖<7.8mmol/L,当空腹血糖≥7.0mmol/L,或餐后两小时血糖≥11.1mmol/L,伴有高血糖的症状时,则诊断为糖尿病。若没有糖尿病的症状,需要血糖增高两次以上诊断为糖尿病。当空腹血糖或餐后两小时血糖高于正常值最高限,但没有达到糖尿病的诊断标准时,即为糖调节异常。

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在日常生活里对于糖尿病的病人,目前知道的相对含糖量比较高的有香蕉、葡萄、提子,还有各种果干,主要是含蔗糖。在其他的一些水果,像梨、桔子、西瓜、苹果等等相对较低。所以,血糖高的病人在选择水果的时候,可以选择含糖相对低的水果去食用,这样可能不会造成血糖的过度升高。不同种类的水果含糖也不一样,而且就算同一种水果成熟度不同,含糖量也不同。有一些水果虽然甜度很高,但是因为果糖和蔗糖的含量不同,也影响到水果的甜度。水果甜不一定蔗糖就高,所以要具体情况具体分析。

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糖尿病人如果血糖高并且持续降不下来,长期的高血糖就会导致大血管以及微血管的并发症。大血管的并发症包括心、脑、肾血管的并发症,以及微血管并发症,如糖尿病的视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病足、糖尿病神经病变等等,会影响到病人的寿命。在一些研究中也会看到,糖尿病的病人如果血糖控制不好,心脑血管病以及其相关死亡的风险是普通人群的2-4倍。慢性并发症也会造成失明、肾衰,最后严重的会影响到病人的生活质量,失明了需要别人照顾,到了肾功能不全还要做透析,所以糖尿病病人一定要认真做好血糖的管理。目前的管理强调综合的管理,包括降糖、降压、降脂、抗凝、减重、生活方式的干预等等,要做到全方位的管理。这些指标都达标了,都控制得很好,就不会影响寿命,寿命就跟正常人接近。

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对于蔬菜类可以根据升糖指数,选择一些升糖指数比较低的新鲜蔬菜,可以补充维生素、微量元素。蔬菜升糖指数很低,尤其对于餐后血糖影响比较小,升糖指数比较低的蔬菜,包括菠菜、西红柿、青椒、生菜、莴笋、鲜青豆、茄子、黄瓜、芹菜、菜花、绿菜花、芦笋等,升糖指数小于15,对于糖尿病患者都可以放心食用。对于糖尿病患者而言,没有哪一种饮食模式能够适用于所有的糖尿病患者,糖尿病专科医师和膳食营养师,应该在充分尊重患者饮食需求的基础上,制定个体化的饮食指导方案,以确保患者能够长期坚持。特别是老年人,因为年龄比较大、活动量小、能量消耗比较少,应该控制饮食量,忌食肥肉、混油等高脂肪的食品,多吃一些粗粮、杂粮、豆类以及新鲜蔬菜。要注意每餐应不少于三种食物,谷物、肉类、蔬果应该细嚼慢咽,不能过饥或过饱,按照营养师或医生的规定数量进食,不能随意加点。主食应该严格控制副食,不必控制过严,如果出现低血糖或体力活动增加的时候,可以根据情况酌情的增加。

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血糖高的病人可以吃什么水果,取决于血糖升高的程度以及患者的并发症情况。如果患者为青年男性,没有任何糖尿病的并发症,血糖控制目标为空腹血糖5-6mmol/L,餐后两个小时的血糖在7-8mmol/L。如果患者为老年人有心脑血管病并发症,血糖控制目标为空腹血糖7-8mmol/L,餐后两个小时的血糖在10mmol/L以下。如果患者为妊娠糖尿病的患者,空腹血糖需要控制在5.3mmol/L以下,餐后两个小时的血糖控制在6.7mmol/L以下。如果血糖高的很厉害,暂时不要吃任何水果,只能吃大西红柿和大黄瓜,这两种水果或者蔬菜对血糖影响较小。如果患者血糖已经达标,可以在两餐之间少加一些水果,一天的总量控制在200g水果以下,可以吃含糖量比较低的水果,如猕猴桃、柚子、樱桃、草莓、火龙果等等。但是,要注意控制饮食、适量运动,吃水果之后要监测血糖,使血糖达标是目的。

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糖尿病病人建议适量吃升糖指数较低的水果,比如苹果、猕猴桃都可以吃,但是一定要控制量,要少吃。糖尿病的病人可以在吃完饭过2-3个小时以后,少吃一些水果。因为吃完饭过半小时到一小时血糖达到最高峰,如果这时吃了水果,水果又引起血糖的高峰,两个高峰叠加在一起,造成血糖的陡增,会出现血糖波动。吃完饭2-3个小时以后血糖不太高了,吃点水果,水果引起的血糖高峰和吃饭引起的血糖高峰错开,就不至于使血糖突然增高太多。

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患了糖尿病并不是必须要吃药,有些患者通过运动和饮食控制,可以将血糖控制在正常范围之内。如果患者积极运动,也加强饮食控制,但血糖还是不达标,这时候就需要吃药。糖尿病的口服药种类比较多,具体的选择应该由专科医生指导,完善胰岛素功能,根据化验结果选用相应的药物。另外,糖尿病患者血糖谱不一样,用药也不一样。有的患者是空腹血糖增高,就要选择能够降空腹血糖的药。有的患者是餐后血糖增高,就要选择能够降餐后血糖的药物,有的患者体重偏胖,而有的患者体重偏瘦,这些都是选择药物的参考指标。所以糖尿病患者最好是在医生的指导下用药,而不是自己去药店买,或者是听别人说什么药好就去用什么药,也许这个药对别人合适,但是对自己并不合适。

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没吃饭测血糖4.5mmol/L,应该属于正常。空腹血糖和餐前血糖正常的标准应该在6.1mmol/L以下,如果空腹血糖超过了7mmol/L,或餐后两小时血糖≥11.1mmol/L,认为是糖尿病。如果空腹血糖和餐前血糖达到6.1-7mmol/L之间,叫空腹血糖受损,是属于糖尿病前期。除了关注餐前血糖,也要关注餐后血糖。因为餐后血糖实际上是进餐以后给身体糖的负荷,看身体胰岛功能不能帮助把血糖恢复正常,餐后两小时血糖正常值应该不超过7.8mmol/L。

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我国传统医学把糖尿病认为是消渴证,目前不能根治糖尿病,只能有效控制,使患者生命、生活质量不受影响。中医对于糖尿病的治疗需要全面的辨证论治,个体化的进行治疗糖尿病,需要综合的管理,需要中医科医生联合使用西药治疗。在西医治疗糖尿病中,会使用中药改善胰岛素抵抗、活血化瘀、对症治疗,但中药降糖力量相对较弱。特别提醒糖尿病患者,要去正规医疗机构中的中医科帮助辅助治疗糖尿病,预防并发症,使糖尿病患者活的更长。

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进行糖耐量检查之前尽量不饮水,OGTT试验又称之为糖耐量试验,主要用来确诊糖尿病。在进行OGTT试验之前,首先应该保证空腹8-12小时,然后口服溶于250-300mL水的75g葡萄糖粉,糖水要保证在五分钟之内饮用完。从服糖的第一口开始计时,于服糖前、服糖后的半个小时、一个小时、两个小时、三个小时,分别抽取前臂的静脉血。试验过程当中,受试者不喝茶、咖啡,不吸烟、不做剧烈运动,但也无需绝对的卧床,血标本在抽取后应该尽快的送。试验前三天,每天的碳水化合物的摄入量不少于150g。在进行OGTT试验之前,尽量保持8-12个小时的空腹,也就是不进食水和任何食物,才能保证试验的数据准确无误。同时,试验前三天不要刻意控制主食来降低血糖的水平,试验过程当中不用绝对静止,但也不能进行剧烈运动。OGTT试验是用来了解人体对进食葡萄糖后血糖的调节能力,通过OGTT试验可以早期发现糖耐量异常,早期诊断糖尿病。

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对于糖尿病人而言,吃枣会加快血糖的吸收,造成血糖的快速剧烈波动,因此糖尿病人不建议吃枣,尤其是对血糖控制不佳、血糖波动较大的患者,应禁食红枣。糖尿病人由于胰岛素分泌绝对或相对不足,使葡萄糖进入体内之后不能被充分的摄取和利用,因此糖尿病人应避免食用迅速升高血糖食物。在水果中枣属于含糖量较高的品种,其含糖量超过15%,升糖指数较高,可以迅速的形成血糖峰值。

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