问题分析：你好：
急性白血病
［概 述］
白血病(leukemia)是在造血干/祖细胞水平转化的一类克隆性恶性血液病.白血病细胞因分化障碍、增殖过度、凋亡受抑等机制而停滞在细胞发育的不同阶段并大量积聚.根据自然病程和白血病细胞的成熟程度，分为急性和慢性白血病;根据受累的细胞系列可分为淋巴细胞白血病、非淋巴细胞(髓细胞)白血病以及淋巴细胞、髓细胞2系同时受累的混合细胞白血病;还可将白血病分为原发性和继发性，后者如继发于骨髓增生异常综合征或化疗药物的急性非淋巴细胞白血病(acutenonlymphocyticleukemia，ANLL).我国白血病发病率约3.0~4.0/10万.在恶性肿瘤死亡率中，白血病在男女性中分别居第6和第8位，而在35岁以下人群中居首位.急性白血病多于慢性.成人急性白血病中以ANLL最多见，儿童中则以急性淋巴细胞白血病(acutelymphocyticleukemia，ALL)较多见;在我国慢性白血病中以慢性髓细胞白血病(chronicmyeloidleukemia，CML)多见，而欧美国家则以慢性淋巴细胞白血病(chroniclymphocyticleukemia，CLL)常见.
白血病的病因尚未完全阐明.较为公认的因素有①电离辐射:接受X线诊断与治疗、32P治疗、原子弹爆炸的人群白血病发生率高;②化学因素:苯、抗肿瘤药如烷化剂和足叶乙甙、治疗银病的乙双吗啉等均可引起白血病，特别是ANLL;③病毒:如一种C型逆转录病毒--人类T淋巴细胞病毒-Ⅰ可引起成人T细胞白血病;④遗传因素:家族性白血病占白血病的7‰，同卵双生同患白血病的机率较其他人群高3倍，B细胞CLL呈家族性倾向，先天性疾病如Fanconi贫血、Downs综合征、Bloom综合征等白血病发病率均较高;⑤其他血液病:如慢性髓细胞白血病、骨髓增生异常综合征、骨髓增生性疾病如原发性血小板增多症、骨髓纤维化和真性红细胞增多症、阵发性血红蛋白尿、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等血液病最终可能发展成急性白血病，特别是急性非淋巴细胞白血病.
急性白血病(acuteleukemia)是造血干祖细胞的克隆性恶性疾病，白血病细胞分化停滞在较早阶段，主要为原始细胞和早期幼稚细胞，自然病程数月.主要表现为贫血、出血、感染、浸润和高代谢等.
[分类]
一、形态学分型
在法、美、英（FAB）合作组分型基础上，1988年天津白血病分类、分型讨论会建议试行以下分型法;
（一）急性非淋巴细胞白血病（ANLL）可分为7个亚型;
1、M1即急性粒细胞白血病未分化型，骨髓中原始粒细胞≥90％（非幼红系细胞）.
2、M2即急性粒细胞白血病部分分化型又分为2个亚型. M2a骨髓中原粒细胞占非幼红细胞的30-80％，单核细胞＞20％，早幼粒细胞以下阶段＞10％.
M2b骨髓中异常的原始及早幼粒细胞增多，以异常的中幼粒细胞增生为主，其胞核常有核仁，有明显的核浆发育不平衡，此类细胞＞30％.
3、M3即急性早幼粒细胞白血病，骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，占非幼红细胞的＞30％，其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒，又分2亚型;
M3a为粗颗粒型，嗜苯胺兰颗粒粗大，密集甚或融合.
M3b为细颗粒型，嗜苯胺兰颗粒密集而细小.
4、M4即为粒-单核细胞白血病，按粒和单核细胞形态不同，可包括下列4种亚型; M4b以原始和早幼粒细胞增生为主，原幼单和单核细胞占非红系细胞的＞20％.
M4b以原幼单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞占非红系细胞的＞20％.
M4c原始细胞即具粒系，又具单核细胞系形态特征细胞＞30％.
M4Eo除上述特征外，有嗜酸颗粒粗大而园.着色较深的嗜酸性粒细胞，占5-30％.
5.M5为急性单核细胞白血病，又可分2个亚型;
M5a未分化型，骨髓原始单核细胞占非系细胞的≥80％.
M5b部分分化型，其骨髓中原始和幼稚单核细胞占非红系细胞的＞30％，原单核细胞＜80％.
6．M6红白血病，骨髓中幼红系细胞＞50％，且常有形态学异常，骨髓非红系细胞中的原始粒细胞（或原始＋幼单核细胞）＞30％，血片中原粒（或原单）细胞＞5％，骨髓中非红系细胞中原粒细胞（或原＋幼单）＞20％.
7．M7巨核细胞白血病
未分化型 外周血有原巨核（小巨核）细胞;骨髓中原巨核细胞＞30％，原巨核细胞由组化电镜或单克隆抗体证实;骨髓造血细胞少时往往干抽，活检有原始和巨核细胞增多，网状纤维增加.
分化型 骨随及外周血中以单园核和多园核病态巨核细胞为主.
（2）急性淋巴细胞白血病
共分3种亚型如下:
1）L1:原始和幼稚淋巴细胞以小细胞（直径≤12μm）为主，治疗反应较好.
2）L2:原始和幼稚淋巴细胞以大细胞（直径>12μm）为主，治疗反应相对较差.
3）L3:原始和幼稚淋巴细胞大小较一致，以大细胞为主;胞浆量较多，深蓝色，空泡常明显，呈蜂窝状，亦称伯基特(Burkitt)性白血病，治疗缓解率很低.
FAB分型建立在细胞形态学和细胞化学，是白血病分型的基础，60％~70％白血病仅靠形态学即可分类，结合细胞化学可使分型的准确性达到89％，如加上细胞免疫表型分析则可提高至95％以上.最近提出的临床特征结合细胞形态学(mphology)、免疫学(immunology)、细胞遗传学(cytogenetics)、分子生物学(molecularbiology)(MICM分型)的WHO分型将使白血病的诊断分型更科学、更精确，对于指导临床个体化治疗和判断预后具有10分重要的意义.
[临床表现]
起病急缓不一.起病隐袭和数周至数月内逐渐进展，或起病急骤.临床症状和体征由骨髓衰竭或白血病细胞浸润所致.
一、贫血
常见面色苍白、疲乏、困倦和软弱无力，呈进行性发展，与贫血严重程度相关.
2、出血
半数以上患者有出血，程度轻重不一，部位可遍及全身，表现为瘀点、瘀斑，鼻出血，牙龈出血和月经过多、眼底出血等，出血主要是血小板明显减少，血小板功能异常、凝血因子减少、白血病细胞浸润、细菌毒素等均可损伤血管而引起出血.急性早幼粒细胞白血病常伴有弥散性血管内凝血(DIC)而出现全身广泛出血.
3、发热
多数患者诊断时有程度不同的发热.白血病本身可以低热、盗汗，化疗后体温恢复，较高发热常提示继发感染，主要与成熟粒细胞明显减少相关.常见的感染是牙龈炎、口腔炎、咽峡炎、上呼吸道感染、肺炎、肠炎、肛周炎等，严重感染有败血症等.最常见的致病菌为大肠杆菌、克雷伯菌属、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肠球菌属、肠杆菌属等细菌感染，以及真菌、病毒、原虫等感染.
4、浸润
1、淋巴结和肝脾大急淋较急非淋多见，肿大程度也较显著.纵隔淋巴结肿大多见于T细胞急淋.
2、骨骼和关节疼痛常有胸骨下端压痛.白血病细胞浸润关节、骨膜或在髓腔内过度增殖可引起骨和关节痛，儿童多见，急淋较急非淋常见且显著.骨髓坏死时可出现骨骼剧痛.
3、皮肤和粘膜病变急单和急性粒-单核细胞白血病较常见.特异性皮肤损害表现为弥漫性斑丘疹、紫蓝色皮肤结节或肿块等.急非淋相关的良性皮肤病变有Sweet综合征和坏疽性脓皮病，激素治疗有效.白血病细胞浸润可出现牙龈增生、肿胀.
4、中枢神经系统白血病随着白血病缓解率提高和生存期延长，中枢神经系统白血病(CNSL)成为较突出的问题.以急淋较急非淋常见，急性早幼粒细胞白血病也较多见.常无症状，可表现为头痛、头晕、烦躁，严重时出现呕吐、颈项强直、视神经乳头水肿和脑神经、脊髓瘫痪等.
5、绿色瘤又称粒细胞肉瘤(granulocyticsarcoma)或髓母细胞瘤(myeloblastoma)，见于2％~14％的急非淋，由于白血病细胞大量的髓过氧化物酶在稀酸条件下变成绿色，故称为绿色瘤(chloma)，常累及骨、骨膜、软组织、淋巴结或皮肤，但以眼眶和副鼻窦最常见.可表现为眼球突出、复视或失明.
6、睾丸白血病细胞浸润睾丸，在男性幼儿或青年是仅次于CNSL的白血病髓外复发根源.主要表现为一侧无痛性肿大，急淋多于急非淋.
7、其他白血病细胞还可浸润心脏、呼吸道、消化道，但临床表现不多.胸腔积液多见于急淋.肾脏浸润常见，可发生蛋白尿、血尿.
[实验室检查]
一、血象和血液生化就诊时半数以上的患者白细胞增多，白细胞>100×109/L的高白细胞性白血病的发生率低于20％.血涂片见到Auer小体或Phi小体，仅见于AML.血片无原始细胞，白细胞数不增多的白细胞不增多性白血病(aleukemialeukemia)非常少见.对ALL患者，白细胞>50×109/L常合并显著的肝、脾和淋巴结肿大，常提示T细胞ALL.患者常表现为正常细胞正常色素性贫血，大多患者血小板减少.DIC在AML中较ALL更常见，而又以急性早幼粒细胞白血病中最常见，临床上表现为广泛渗血，实验室表现为血小板减少、低纤维蛋白原血症、纤维蛋白降解产物增高、凝血因子Ⅴ和Ⅷ降低.幼稚红细胞常呈巨幼样变，特别是急性红白血病或继发于MDS的AML.细胞转换速率快和高肿瘤负荷产生几种代谢紊乱，如血清乳酸脱氢酶、尿酸增高、尿酸性肾病可导致急性肾衰竭，白血病细胞破坏增多，特别是化疗后，可出现高磷酸血症、低钙血症.
2、骨髓象多数患者骨髓有核细胞增生活跃或明显活跃，而且以原始和早期幼稚细胞为主.Auer小体仅见于急非淋，不见于急淋.ALL患者骨髓残存的髓系和红系幼稚细胞形态学正常.
3、细胞化学细胞化学染色可协助形态学鉴别各型白血病.
4、免疫表型选用一组细胞系列相关性好的单克隆抗体对白血病细胞免疫表型分析，不仅可以区分细胞起源，而且还可以划分发育阶段.
表急性白血病的免疫表型特征
B-急淋CD10、CD19、CD20、s/cCD22、cCD79α、Cμ、SmIg
T-急淋CD2,CD3,CD4,CD5,CD8,TCRα/β,TCRγ/δ,
粒细胞、单核细胞系抗髓过氧化物酶,CD13,CD33,CD15,CD14,
红细胞系抗血型糖蛋白
巨核细胞系CD41a,CD41b,CD42b,CD42c,CD61
5、染色体和基因改变白血病常伴有特异的染色体和基因改变（表-）.97％的AML和90％的ALL有非随机的染色体畸变，其中某些特异性染色体重排与白血病类型相关，t(15;17)是M3特征性异常，t(8;21)、inv(16)分别与M2和M4Eo高度相关.
6、粒-单系祖细胞（CFU-GM）半固体培养
7、血液生化改变
[诊断和鉴别诊断]
根据病史、症状、体征以及血象、骨髓象特点，可明确急性白血病诊断，任何患者如外周血或骨髓涂片中原始+幼稚细胞(幼稚淋巴细胞或幼稚单核细胞)≥30％，或原始+早幼粒细胞≥50％，即可诊断为急性白血病.明确诊断后，需进一步明确亚型.
1、骨髓增生异常综合征（MDS）:此综合征共分5型，主要需与RAEB、RAEB-t鉴别，2者可具备白血病的症状及体征，外周血和(或)骨髓中可出现原始幼稚细胞，但原始细胞+幼稚细胞(幼稚淋巴细胞或幼稚单核细胞)比例小于30％[注:2000年WHO分型建议取消RAEB-t，即原始+幼稚细胞≥20％诊断为急性白血病].
2、类白血病反应:某些病毒或细菌感染时白细胞总数增高，外周血中粒细胞核左移出现幼稚细胞(主要为中、晚幼粒细胞)及异形淋巴细胞，易误诊为白血病,但中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)活性常明显增高.原发病去除，血象和骨髓象恢复正常.
3、急性粒细胞缺乏症恢复期:病前有感染史及药物史.此时骨髓中原始和早幼粒细胞增高，但红系、巨核细胞、血小板等无特殊改变，染色体核型正常，无白血病细胞浸润症状，随访观察，定期复查骨髓，最终可排除白血病.
4、巨幼细胞贫血:巨幼细胞贫血可有外周血3系减少，骨髓中红系增生明显至极度活跃伴巨幼样变，原始红细胞比例也相对增高时需与急性红白血病鉴别，但后者糖原染色强阳性，并可出现染色体异常.
